Inequality with regards to health: sociological discourse

НЕРАВЕНСТВО В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ: СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСКУРС

Здоровье человека является социально опосредованным явлением, представляющим собой гармоничное единение биологических и социальных качеств человека в условиях воздействия факторов окружающей среды. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (Устав ВОЗ, 1946 г.) «здоровье является состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» ^[1]. Действительно, для здорового человека характерна гармония в отношении физической (природной) и социальной среды обитания. Всемирная организация здравоохранения определяет социальные детерминанты здоровья как «условия, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют, включая системы здравоохранения» ^[2]. Эти условия формируются под воздействием распределения денежных средств, власти, ресурсов на глобальном, национальном и местном уровне, зависящие в первую очередь от реализуемой политики.

Согласно Уставу Всемирной организации здравоохранения «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения. Правительства несут ответственность за здоровье своих народов, и эта ответственность требует принятия соответствующих мероприятий социального характера в области здравоохранения» ^[1].

Под неравенством в отношении здоровья обычно понимаются различия в состоянии здоровья между группами людей, которые находятся в лучшем или худшем социально-экономическом положении, что отражается, например, в их профессиональном положении, уровне жизни, благосостоянии, образовании или в экономических характеристиках места проживания. В российских исследованиях неравенства в отношении здоровья повышенное внимание уделяется неравенствам по признаку пола, экономическим и территориальным факторам, в зарубежных исследованиях превалируют факторы этнической принадлежности или иммиграционного статуса ^[3]. Исследователи отмечают, что в США, азиатских и африканских странах дифференциация доступа к медико-санитарной инфраструктуре и информации по расе или этнической группе, а не по социально – экономическим показателям способствовали необоснованно широкому распространению предположения что расовые или этнические различия в здоровье имеют генетическую основу. Эти предположения имеют тенденцию усиливать расовые стереотипы несмотря на то, что расовая и этническая дискриминация является незаконной и отвлекает внимание от сохраняющихся структурных барьеров социально-экономических возможностей.

В медицинской литературе встречается определение неравенства в смысле «неравномерность» или «разница», без указания характера различий или того, к кому оно относится ^[4]. Изучение неравенства в отношении здоровья охватывает дисциплину эпидемиологию — изучающую распространение заболеваний и факторы риска развития заболеваний у групп населения на определенной территории. Например, эпидемиологи могут изучить, почему жители двух одинаково богатых районов имеют значительно разные показатели того или иного заболевания, или почему рак молочной железы встречается чаще среди женщин европейского происхождения, чем среди азиатских женщин. Хотя эти примеры связаны с различиями в состоянии здоровья между группами населения, но при этом они имеют гораздо более широкий спектр демографо-социо-экономических особенностей и связанных с ними возможностей и проблем.

В работе «Концепции и принципы справедливости и здоровья» (Whitehead, 1992) М. Уайтхед рассматривает неравенство в отношении здоровья с позиции справедливости/несправедливости ^[5]. Выделяя главной задачей социальной справедливости стремление улучшить здоровье каждого человека за счет более быстрых улучшений для тех групп, которые столкнулись с экономическими и социальными проблемами.

Неравенство в отношении здоровья — это особый тип различий в состоянии здоровья (или наиболее важных факторов, влияющих на здоровье), который потенциально может определяться государственной политикой. Это систематическое различие в здоровье (или в изменяемых рисках для здоровья) в зависимости от социального преимущества, означающее относительное положение в социальной иерархии, определяемое богатством, властью и / или престижем. Разница заключается в том, что находящиеся в неблагоприятном положении социальные группы населения (бедные, расовые/этнические меньшинства, одинокие женщины с детьми или другие группы, которые постоянно сталкиваются с социальным неблагополучием или дискриминацией) систематически испытывают худшее самочувствие или более высокие риски для здоровья, чем менее уязвимые социальные группы. Неравенство в отношении здоровья включает в себя сравнения не только между группами с наивысшими и наихудшими показателями в данной категории (например, самые богатые и самые бедные), но и между группой, находящейся в наиболее благоприятном социальном положении, и всеми остальными ^[6].

Неравенство в отношении здоровья относится не к какой-либо разнице в состоянии здоровья, а к определенному типу потенциально предотвратимых различий в состоянии здоровья или существенно влияющих на здоровье, которые могут определяться государственной политикой. Это соответствует критерию М. Уайтхед о том, что неравенства в отношении здоровья можно избежать, обсуждая вопрос о том, в какой степени на данное условие может влиять политика. К примеру, маловероятно, что будет принята политика для перераспределения ресурсов в пользу групп, находящихся в менее выгодном положении, в странах, где такая эгалитарная позиция слаба в обществе, не поддерживается средствами массовой информации или элитами и политиками. Несмотря на это, разумно утверждать, что соответствующие различия — это те различия, на которые может повлиять политика при наличии политической воли, при условии, что такая политическая воля, теоретически возможна в будущем. Критерий систематического неравенства в отношении здоровья, впервые сформулированный S. A. Stansfeld, ограничивает возможности теми различиями в состоянии здоровья, которые обычно и постоянно выявляются в разных социальных группах; случайная или случайная связь между данной социальной характеристикой и плохим состоянием здоровья не может рассматриваться как неравенство в отношении здоровья ^[7].

Это определение ограничивает соответствующие различия между группами с разным уровнем лежащих в основе социальных преимуществ / недостатков или социального положения, то есть положения человека по отношению к другим в рамках социальной иерархии. Во всем мире социальное положение варьируется в зависимости от владения экономическими ресурсами, власти или контроля над ресурсами, а также престижа или социального положения, что часто отражается в таких показателях, как доходы или расходы; богатство; образование; профессиональное положение; место жительства (например, сельское / городское; трущобы / не трущобы; менее / более благоустроенные районы); расовая / этническая, племенная или религиозная группа или национальное происхождение; пол; возраст (Braveman, 2006) ^[6]. К неблагополучным социальным группам относятся бедные, расовые / этнические меньшинства, одинокие женщины с детьми, лица с физическими или умственными недостатками или другие группы, которые постоянно сталкиваются с социальными проблемами, дискриминацией или изоляцией. Возраст также может иметь значение; во многих обществах пожилые люди и / или дети находятся в неблагоприятном положении из-за политики или традиций. В социальном контексте биологические ограничения, связанные с физической или психической инвалидностью, могут усугубляется социальной изоляцией или маргинализацией индивидов. Социальные преимущества и недостатки являются мощными детерминантами здоровья, как прямые, так и косвенные, поскольку они определяют условия, в которых люди живут и работают, ресурсы, которыми они располагают, их отношения с другими людьми и, потенциально, то, как они оценивают себя ^{[8; 9]}. Например, бедность является ключевым фактором в объяснении более низкого уровня здоровья между наиболее и наименее обеспеченными странами и группами населения в одной и той же стране. Все же различия в здоровье также следуют за сильным социальным градиентом. Это отражает положение отдельного лица или группы населения в обществе, что выражается в дифференцированном доступе к таким ресурсам, как образование, занятость, жилье, а также различные уровни участия в гражданском обществе и контроля над жизнью.

Таким образом, чтобы констатировать «неравенство в отношении здоровья», необходимо дифференцировать разницу в состоянии здоровья среди групп с разными уровнями базовых социальных преимуществ, понимая, что априори группы с низкими возможностями и доступом к общественным благам имеют худшие показатели здоровья. Это различие важно, так как мы не всегда наблюдаем ухудшение здоровья среди более обездоленных групп. Например, гендерное неравенство в продолжительности жизни в богатых странах, женщины в целом живут в среднем несколько лет дольше, чем мужчины. Это различие иллюстрирует проблему общественного здравоохранения, которая заслуживает внимания со стороны общества, но не определяется как неравенство в отношении здоровья, т.к. мужчины имеют больше социальных преимуществ (богатство, власть, престиж), чем женщины в большинстве обществах. Или проблема ожирения (значительно увеличивающего риск развития сердечно-сосудистых заболеваний или диабета) наблюдающаяся у лиц с низким доходом, более чем с высоким или у женщин выше, чем у мужчин.

Например, исследование неравенства в отношении профилактики дефицита йода населения поживающего на территориях с природным дефицитом йода, показывают что, при высокой доступности средств профилактики (йодированной соли, таблетированных препаратов) и при отсутствии государственной массовой (обязательной) профилактики различные группы оказываются исключенными из профилактики и подвергаются риску развития йододефицитных заболеваний, среди которых нарушения когнитивных, репродуктивных и др. функций, а также снижение интеллекта. Значимыми факторами являются пол, возраст, уровень образования, территория проживания (город/сельская местность), уровень и образ жизни ^[10]. Учитывая особенность подобного типа профилактик пищевых дефицитов, необходимость ежедневного поступления источника микроэлемента (или витамина) и значимые различия между социальными группами, требуют государственного регулирования, что является необходимостью для сохранения общественного здоровья.

Европейскими исследователями доказано, что без прямых и систематических вмешательств со стороны государства, неравенства в отношении здоровья могут передается от одного поколения к другому. Это объясняет низкий уровень социальной мобильности и проблемы в области здравоохранения и человеческого потенциала, отмечаемое почти во всех европейских странах ^{[2; 6 ;8; 11]}.

Следовательно, существует тесная связь между устойчивой ориентацией политики на развитие общества и справедливости в отношении здоровья и благополучия. Здоровье и справедливость в отношении здоровья формируется государственной политикой и социальными институтами. Политика и социально-экономическая стратегия государства являются носителем потенциала для улучшения здоровья и благополучия каждого человека, и сокращения разрыва в состоянии здоровья среди населения страны. По оценке Всемирной организации здравоохранения, политика и законы, которые влияют на здоровье и неравенство включают следующие направления регулирования ^[11]:

· Доходы и социальная защита (включая безработицу и инвалидность).

· Гарантии, возможности трудоустройства и обеспечение безопасных условий труда.

· Высокое качество программ раннего развития детей, приоритетность эмоционального благополучия, возможность справедливого уровня образования, и всеобщий доступ к образованию.

· Минимальный доход, особенно для семей, в целях обеспечения продовольственной безопасности.

· Меры по улучшению жилищных условий (уменьшение скученности, улучшение условий проживания).

· Окружающая среда, экология, обеспечение равного доступа к воде и санитарным условиям, рекреационным зонам, возможности активного спорта, путешествия.

· Поощрение и защита прав человека, в том числе гендерное равенство и права меньшинств, таких как этническая принадлежность, инвалидность и половая идентичность и др.

Таким образом, необходима целенаправленная комплексная государственная политика общественного здоровья (учитывающая зависимость от политической идеологии, истории, культуры, прошлых тенденций несправедливости в отношении здоровья), совершенствование механизмов управления, развитие институционального и гражданского потенциала с целью устранения неравенства в отношении здоровья.