The role of ethnocultural factors in the development of medical tourism

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2019 года № 2129-р утверждена Стратегия развития туризма в Российской Федерации на период до 2035 года (далее - Стратегия), направленная на создание необходимых условий для создания и продвижения туристского продукта на внутреннем и международном рынках за счет комплексного развития внутреннего и въездного туризма ^[6]. Особо следует подчеркнуть, что акцент в данном документе делается на развитие внутреннего туризма. Понятно, что одним из приоритетных направлений является вопрос о создании условий для оздоровления людей, что на повестку дня выдвигает требование продвижения внутреннего и въездного медицинского туризма. Национальный проект «Здравоохранение» ^[3] в своей структуре содержит Федеральный проект «Развитие экспорта медицинских услуг» с принятым целевым показателем по увеличению объема экспорта медицинских услуг не менее чем в четыре раза по сравнению с 2017 годом (до 1 млрд долларов США в год) ^[9].

Это касается развития въездного медицинского туризма. Между тем, не менее важным является вопрос о продвижении внутреннего медицинского туризма, а именно привлечение наших соотечественников для получения высококачественной медицинской помощи в медицинских учреждениях Российской Федерации, а не за рубежом ^[1]. И здесь несомненна роль этнокультурных факторов, способных как повлиять на выбор региона, так и конкретной клиники, конкретных специалистов. Есть пациенты, предпочитающие лечиться у врача одной с ними национальности. Есть и те, кто, наоборот, предпочитает погружение в другую культуру с новыми для себя компонентами врачевания.

К сожалению, специальных исследований о влиянии этнокультурных факторов на развитие медицинского туризма в нашей стране не проводилось, но при рассмотрении этого вопроса в качестве исходных информационных и методологических посылок можно использовать идеи представителей разных областей знания, так или иначе связанных с заявленной тематикой. Так, по поводу понятия «этнос» в литературе наблюдается более высокий уровень единодушия, чем в отношении других понятий, приведенных выше. Хорошо известны работы таких ученых, как Ю.В. Бромлей, Л.Н. Гумилев, В.А. Тишков, Л.М. Дробижева, П.М. Рогачев и М.А. Свердлин. Все упомянутые авторы разделяют подход, согласно которому существует 5 признаков этноса: территория расселения, обеспечиваемая эндогамией, язык, общность культуры, единство хозяйственной жизни, самоназвание и самосознание. Но нам представляется справедливой поправка, внесенная Н.Н.Седовой, которая выделяет шестой признак этноса – генетическую определенность.

Исследования последнего времени позволили представить генетические портреты разных этносов и выявить генетические основы этнических болезней. Наибольший интерес здесь представляют труды J. Bertranpetit, R.L. Cann, K.D.Carpenter, R.W.Davis, M.W.Feldman, T.Jenkins, E.Kauffman, J.R.Kidd, P.J.Oefner, G.Passarino, P.Shen, M.Stoneking, P.A.Underhill, W.S.Watkins, A.C.Wilson, W.H.Yang, R.Zenger, Е.В.Балановской, Ю.Г Рычкова и, конечно, В.А.Степанова, который включил в свое исследование не только биомедицинские, но и социологические данные.

Внедрение новых биотехнологий в медицину затрагивает комплекс духовных ценностей, отношение к ним меняется, они сами модифицируются, не говоря уже о том, что в условиях цифровой цивилизации принципиально изменяются способы передачи этих ценностей и закрепления их в мировоззрении нового поколения. Поэтому логично предположить, что конъюнкция этнических ценностей и ценностей здоровья наиболее полно может быть объяснена только в научном поле культурологии. Пока исследований на эту тему явно недостаточно, но уже можно говорить о том, что этнические феномены современной медицины и здравоохранения названы, описаны и получили аксиологическую интерпретацию, правда, пока только на уровне обыденного сознания.

Поскольку одним из этих феноменов является «медицинский туризм», обращают на себя внимание исследования в этой области таких авторов, как А.В. Бабкин, М.Б. Биржаков, В.Л. Бокша., Б.В. Богуцкий, А.М. Ветитнев, А.П. Дурович, Л.Б. Журавлева, И.В Зорин., Т М. Кабушкин, Л.С Кравченко, В.И. Криворучко, А.С. Кусков, И.П. Лебедева, Л.В. Макарцева, Л.А.Минасян, Д.В. Николаенко, А.В. Островерхов, Н.И. Сергеева, А.Ч. Рачумов. Ими рассматриваются, в основном, проблемы лечебного туризма и только отчасти – медицинского.

Наиболее полно соотношение этнических и здоровьесберегающих компонентов представляют материалы ежегодных Всероссийских конференций «Современный туризм в лечебной и оздоровительной деятельности» (Пятигорск, 2015, 2016, 2017, 2018, 2019). В этих материалах рассматривались самые разные аспекты медицинского туризма, хотя общей концепции так и не было выработано. Специальный интерес представляет монография Н.Н. Седовой и Г.Ю. Щекина «Медицинский туризм: история, теория, практика», первое издание которой вышло в 2014 году (ООО «Издательская группа «Юрист»), а второе, дополненное – в 2017 году. Эта работа интересна тем, что в ней четко разграничены три вида туризма, так или иначе связанные с медициной: оздоровительный, лечебный и медицинский. Но этнокультурные компоненты медицинского туризма и в этой работе не рассматривались.

Здесь следует специально оговориться, что в исследуемой автором зарубежной литературе не проводится различия между медицинским, лечебным и оздоровительном туризмом, в то время как специфика каждого из них доказательно прослеживается в труде Н.Н. Седовой и Г.Ю. Щекина, где в качестве системообразующих факторов их функционирования выделены следующие: для оздоровительного туризма – среда и рекреация; для лечебного – среда, реабилитация и рекреация; для медицинского –эксклюзивное медицинское учреждение или уникальный медицинский специалист ^[4].

Учитывая все вышесказанное, мы провели исследование с использованием как количественных (контент-анализ, анкетирование), так и качественных (фокус-группы, кейз-стади) методов в Южном Федеральном округе РФ. Была предпринята попытка охарактеризовать этнокультуру здоровья и болезни как предмет интереса социологии культуры, рассмотреть степень разработанности проблем медицинского туризма в зарубежной социологии культуры, выявить этнокультурные детерминанты в географии медицинского туризма, а также проанализировать преимущества и риски этномедицины как социокультурного феномена и обосновать варианты включения этнокультурных компонентов в региональные системы медицинского туризма в России.

При планировании исследования, мы исходили из того, что медицинский туризм чаще всего воспринимается как лечение в специализированной клинике за рубежом, хотя достаточно большое развитие получил и внутренний медицинский туризм. В России каждый регион обладает уникальными возможностями для развития медицинского туризма, но акцент делается только на качестве лечения, тогда как сервисные услуги не обеспечены в полной мере, не говоря уж об отсутствии практики предоставления информации об этнокультурных особенностях региона. Интеграция медицинской помощи и туристского сервиса в едином региональном комплексе позволяет включать этнокультурные компоненты как факторы позитивного влияния на процесс лечения. В то же время, трудно предположить, что в ситуации серьезных клинических состояний человек станет интересоваться такими компонентами. Поэтому влияние этнокультурных факторов в медицинском туризме прослеживается слабо. Исключение составляет этномедицина, за услугами которой пациенты специально едут в иноэтничные страны. Но обращение к этномедицине может содержать клинические и социальные риски, профилактика которых возможна при правильно организованном туристском обслуживании. Главная роль в этом должна принадлежать туристским информационным центрам (ТИЦ), система которых только начинает складываться в нашей стране. Достаточно активно этнокультурные факторы влияют на систему лечебного туризма. И несомненна их роль в туризме оздоровительном. Проведенное исследование подтвердило эту гипотезу.

Разумеется, в первую очередь, мы постарались выяснить, насколько респонденты различают понятия «оздоровительный туризм», «лечебный туризм» и «медицинский туризм. Оказалось, что большинство опрашиваемых не проводят грани между «лечебным» и «медицинским» туризмом (37%); 27% связывают представление о медицинском туризме с выездом за рубеж; 18% затруднились с ответом и только 18% эти понятия различают. Удалось установить, что 6% опрошенных выезжали за границу с целью получения медицинских услуг, 4% планировали такого рода поездку, 29% респондентов считают, что такого рода лечение им необходимо, но по разным причинам они не могут себе этого позволить. 44% указали, что такого желания не имеют, в том числе и по материальным причинам. 9% опрошенных категорически не желают лечиться в другой стране. Результаты опроса 1500 жителей ЮФО в сентябре 2020 года показали возросшее доверие к медицинской помощи в пределах Российской Федерации. 67% давали однозначный ответ о своем предпочтении выбрать медицинское учреждение в соответствии с медицинскими показаниями на родине, пусть в другом регионе от места их проживания.

Эти данные показали, что для подтверждения высказанной гипотезы необходимо, прежде всего, определить область пересечения этнотуризма и медицинского туризма. Для этой цели был введен термин «этномедицинский туризм». Этномедицинский туризм – это разновидность медицинского туризма, в которой целью путешествия является получение услуг этномедицины. Этномедицинский туризм развивается, в основном, на индивидуальной основе, услуги этномедицины в разных странах оказывают преимущественно целители и практики, часто имеющие медицинское образование, или частные клиники. Существует связь между медицинским туризмом и этнографическим туризмом, который часто называют просто этнотуризмом. Мы полагаем, что они соотносятся как пересекающиеся множества.

Дело в том, что этнокультура каждого народа включает медицинские обычаи, традиции, знания и во многом определяет мировоззрение самих медицинских работников. Этносоциология до сих пор не уделяла внимания медицинским компонентам, хотя характеристики моделей врачевания у того или иного народа в этносоциологических исследованиях имеются. Отношение к здоровью в контексте этногенеза целесообразно изучать в терминах социологии культуры, поскольку оно включено в культурные стереотипы на индивидуальном уровне, что подтверждается проведенным нами анализом нарративов.

Фактор этнокультурной совместимости при обращении к услугам медицинского туризма до сих пор в западной социологии культуры не получил удовлетворительной научной интерпретации. Вообще, в западной социологической литературе, посвященной медицинскому туризму, превалирует рассмотрение маркетинговых ситуаций и связанных с ними рисков. Тем не менее, среди факторов, определяющих выбор лечения за рубежом, почти все западные исследователи упоминают: знание языка, обеспечение конфиденциальности, законодательство, основанное на принципах биоэтики, здоровое питание, включающее блюда местной кухни, культурные и туристские достопримечательности.

Обсуждение интересовавших нас вопросов в фокус-группах показало, что включение этнокультурных компонентов в систему медицинского туризма имеет положительное, но не доминантное значение. Более влиятельными они оказываются в системе туризма лечебного, где медицинская реабилитация сочетается с рекреацией. Доминирующую роль этнокультурные компоненты могут играть в системе оздоровительного туризма, где медицинская составляющая присутствует только в виде рекомендаций по оптимальной для здоровья организации отдыха.

Продвижение медицинского туризма на конкурентном рынке предполагает включение резерва всех мощностей, подчас ранее не используемых учреждением. Понятно, что на первом месте уникальные медицинские технологии и приемлемые цены. Но важное значение имеет и уровень комфорта и инфраструктуры, что требует интеграции медицинской помощи и туристского сервиса в едином региональном комплексе. В данной статье ставится задача выявления роли использования этнокультурных факторов в сервисном обслуживании пациентов и их возможный вклад в повышение конкурентоспособности принимающей организации. Это касается и въездного и внутреннего медицинского, а также лечебного и оздоровительного туризма. Как для пациентов, приезжающих из-за рубежа, так и для россиян возникают определенные трудности в этнокультурной адаптации, связанные с лингвистическими проблемами и отсутствием представлений о местных обычаях, традиционных ценностях, эно- и гастрономических особенностях национальной кухни и др. При том, что этнокультурные особенности страны в медицинском туризме играют второстепенную роль, они значительно влияют на систему лечебного и оздоровительного туризма. Но говоря и о медицинском туризме, следует сфокусировать внимание на группе пациентов, для которых именно этнокультурные факторы являются решающими при выборе клиники, специалистов и методов лечения, которые ориентированы именно на услуги этномедицины. Этнокультура каждого народа включает традиции и даже медицинские обычаи, которые во многом определяют мировоззрение самих медицинских работников, формируя культурные стереотипы на индивидуальном уровне. И здесь нельзя не сказать о таком известном социокультурном феномене, как этномедицина.

В своем исследовании мы использовали его как синоним традиционной, народной и альтернативной медицины, поэтому логичным представляется определить ее как культурный комплекс традиционных для данного этноса методов врачевания, основанный на генетическом, инверонментальном, хозяйственном и социокультурном отличии данного этноса от других. Соответственно, этномедицинский туризм – разновидность медицинского туризма, в которой целью путешествия является получение услуг этномедицины. Исследования этномедицины в рамках социологического интереса предполагают рассмотрение этномедицины, во-первых, как феномена культуры, что достаточно полно и глубоко представлено в работах, в том числе, российских ученых – этнологов, этнографов и антропологов. Во-вторых, в качестве рыночного феномена. А здесь следует признать практическое отсутствие исследований этого вопроса в отечественной литературе. Что же касается зарубежной практики, то согласно материалам 1st & 2nd World Congresses on Traditional and Complementary Medicine (2017, 2018), можно сделать вывод о растущем интересе к этномедицине, к несекулярным методам лечения, мануальным стратегиям, видам лекарств на основе животных и минеральных веществ и т.д. ^[11]. Этот интерес закреплен Стратегией Всемирной организации здравоохранения в области народной медицины 2014-2023гг. ^[5]. Относительно этномедицинского туризма согласно отчету компании Grand View Research, Inc. ожидается, что глобальный объем рынка комплементарной и альтернативной медицины принесет доход в размере 210,81 млрд. долларов США к 2026 году ^[10],причем, как подчеркивается в докладе, в большой части от медицинских туристов.

Характерно, что общепринятая в нашей стране структура медицинских услуг явственно не включает в свой состав традиционную, или народную, или комплементарную медицину. Так, например, согласно данным BusinesStat, анализ КПМГ, приведенным на рисунке 1, схема представлена обязательным медицинским страхованием (ОМС), добровольным медицинским страхованием (ДМС), легальной медициной, бюджетом и теневой медициной, означающей наличие платежей мимо кассы, что составляет от 180 млн. рублей до 250 млн. рублей в год ^{[2, 7]}. В какой из этих блоков и насколько весомо входят услуги этномедицины, остается только гадать.

Источник: BusinesStat, анализ КПМГ

Рисунок 1 - Структура рынка медицинских услуг в РФ

Отсюда вывод, что отношение к этномедицине в России требует дополнительного изучения, опирающегося на базу данных по состоянию и развитию рынка этномедицины в стране. Для ее создания необходимо в первую очередь зафиксировать само понятие «этномедицина» в юридической практике; обеспечить процедуру лицензирования, содержащую строгое исключение из сегментов ее использования возможных медицинских рисков; сформировать реестр предпринимателей и клиник, специализирующихся на предоставлении услуг этномедицины.

Для определения уровня влияния этнокультурных установок на выбор объектов медицинского туризма были проведены 4 фокус-группы на тему «Этнокультурные детерминанты медицинского туризма».

1-я фокус-группа – для врачей, имеющих опыт работы по данному направлению (9 человек). 2-я фокус-группа – для туроператоров, осуществлявших отправку туристов на лечение в зарубежные страны (7 человек). 3-я фокус-группа – для пациентов, воспользовавшихся услугами медицинского туризма в России или за рубежом (9 человек). 4-я фокус-группа – смешанная (12 человек).

В ходе проведения фокус-групп было выяснено, что этноконфессиональный статус пациентов не играет какой-либо значительной роли для врачей, однако они уважительно относятся к соблюдению пациентами значимых для них обычаев и обрядов, но только в тех случаях, когда это не угрожает их здоровью и клиническим мероприятиям. Говоря о пациентах, важно учитывать их разделение на пациентов стационара и реабилитантов. Такое разделение, по мнению, высказанному выездными медицинскими туристами, достаточно четко прослеживается и в зарубежных медицинских учреждениях. Пациенты стационара имеют интерес к этнокультурным особенностям среды, но не рассматривают ее в качестве фактора выздоровления, в то время как реабилитанты останавливают свой выбор на учреждениях в той стране, которая им наиболее интересна. На первый план выдвигается коммуникативная составляющая, включающая в себя отсутствие языкового барьера и общность вероисповедания. Туроператоры отдавали себе отчет в необходимости информирования туристов об этнокультурных особенностях страны-реципиента, однако считают, что организаторам медицинского туризма необходимо иметь более глубокие знания об этнокультурной специфике стран, причем это в большой степени относится именно к специалистам туриндустрии, поскольку направлявший пациента врач может сам не знать местной специфики. Важным явилось единодушное мнение всех участников дискуссии во всех группах о том, что для привлечения медицинских туристов надо создавать систему медицинского туризма не «по частям», а в едином комплексе, в том числе, использовать и этнокультурные особенности каждого конкретного региона. Единый комплекс предполагает создание нормативной базы, включающей в себя учет помощи иностранцам; прописывание прав и обязанностей всем социальным агентам, которые в этом процессе задействованы. В качестве примера приводилась проработанная система законов в Германии.

Результатом проведенного исследования являются следующие выводы.

В Российской Федерации нет четкой регламентации сферы медицинского туризма на государственном уровне. Соответственно, не проработана в должной мере профилизация в направления подготовки компетентных кадров в этой отрасли.

Уже сделаны определенные шаги по интеграции медицинского туризма в систему здравоохранения, на что указывает Национальный проект «Здравоохранение», в котором прописывается Федеральный проект «Развитие экспорта медицинских услуг», однако считать медицинский туризм сформированным блоком медицинской культуры пока не приходится.

Этнокультурные факторы нельзя признать детерминантами медицинского туризма, но игнорировать их роль в его социальной аранжировке было бы ошибочно. Особое место здесь занимает такой культурный феномен, как язык. Отсутствие языкового барьера является вторым по значимости фактором при выборе клиники (первым является цена лечения и пребывания). Также и выбор страны в качестве объекта медицинского туризма может основываться на этнокультурных мотивах.

Этнокультурные факторы выступают на первый план, когда медицинский туризм концентрируется вокруг этномедицины. Однако здесь редко прослеживается использование методов доказательной медицины, также известным фактом является отсутствие соответствующей клинической поддержки. Это не только выступает тормозом этномедицинского туризма, но и несет в себе серьезные риски в случае недобросовестности ряда целителей. Потому целесообразно идти не по пути запретов и ограничений, а в направлении расширения клинических исследований в этих областях. Это особенно важно, так как имеет место рост услуг этномедицинского туризма во многих странах. Полагаемая социальной обстановкой закрытость этномедицины будет порождать определенные этические проблемы. На первом месте стоит неподтвержденность применяемых методов клиническими исследованиями. Но есть и другие, о чем говорится в работах ^{[8, 12]}. Это недооценка возможных этногенетических отличий пациентов, проблемы их культурной совместимости, а также существование неконтролируемых сегментов рынка услуг этномедицинского туризма.