State regulation of the system of medical insurance in the People’s Republic of China during construction of the “socialist base” (1949-1977)

Lyu Khentsze Master's Degree, the faculty of Sociology, M. V. Lomonosov Moscow State University 119 234, Russia, Moskva oblast', g. Moscow, ul. Leninskie Gory, 1, str. 33 lyu_khentsze@mail.ru Other publications by this author

История развития системы социального медицинского страхования в Китае включает в себя три этапа, каждый из которых тесно связан с конкретной стратегией социально-экономического развития властей КНР. Первый занимает период 1949 – 1977 гг. (создание и эволюция в эпоху построения «социалистического базиса»), второй – 1978 – 2001 гг. (развитие в период социалистической модернизации), и третий, длящийся с 2002 г. по настоящее время и включающий в себя проведение преобразований в рамках стратегии создания общества «сяокан» (средней зажиточности).

Рис. 6

Этапы развития системы социального медицинского страхования в КНР

1 октября 1949 г. на пекинской площади Тяньаньмэнь была провозглашена Китайская Народная Республика. Но к этому моменту руководство Китайской коммунистической партии пока не располагало детально разработанной стратегией социально-экономического развития. Общие же задачи определялись намерением в ближайшее время преодолеть глубоко аграрный характер экономики страны, и попытаться осуществить «модернизационный рывок». В соответствии с этими намерениями, уже на II-м пленуме ЦК КПК в марте 1949 г. в Сибайпо (Хобэй) была поставлена задача перенесении центра тяжести работы партии в город. Мао Цзедун определил новый этап во внутренней политике, как «период руководства деревней со стороны города». На пленуме была установлена цель «превратить Китай из агарной страны в индустриальную, и построить великое социалистическое государство» ^[1].

Развитие системы медицинского страхования в Китае в период 1949-1958 г. определялось неравномерным вниманием к развитию города и деревни. В соответствии с принципами директивно-плановой экономики, основное внимание уделялось развитию города, тогда как составлявшее большую часть населения станы крестьянство отодвигалось на второй план. При этом темпы урбанизации были весьма невысокими. С 1960 по 1978 гг. процент городского населения Китая увеличился всего с 16,2 до 17,9%. Государственными гарантиями оказывался охвачен лишь узкий слой населения, тогда как жители села оказались вне поля социального обеспечения (включая и медицинское страхование). В 1949 г. путем объединения и перестройки ряда страховых обществ была образована Китайская народная страховая компания (КНСК). Таким образом, частный страховой сектор оказался национализирован, а медицинское страхование получило исключительно государственное руководство ^[2].

Значительную роль в выработке принципов социальной защиты трудящегося населения играла Федерация профсоюзов Китая. При ее непосредственном участии в 1951 г. были приняты «Нормы в области страхования рабочего класса», которыми определялись меры социальной поддержки рабочим при рождении ребенка, заболевании, увольнении, получению производственных травм и смерти на производстве. В этом законе также были установлены необходимые показатели медицинского обслуживания рабочих и определен размер льгот для временно неработающих. Предприятия обязывались обеспечить своих сотрудников страховками: пенсионной, медицинской, декретной и от несчастных случаев. Страховка выплачивалась из собственного фонда предприятия, и размеры ее были пропорциональны заработной плате. В результате разрыв между самой низкой и самой высокой ставкой достигал 28-ми пунктов. Надзорным органом в области социального обеспечения являлось Министерство труда ^[3].

Характерными чертами системы социального обеспечения в данный период являлись:

- достижение всеобщей занятости (в городе – на государственных предприятиях, в деревне – в сельскохозяйственных кооперативах);

- система рационирования жизненно необходимых продуктов питания и вещей – они распределялись непосредственно через предприятия;

- создание в городах общественных служб медицинского обеспечения, образования и строительства;

- создание служб экстренной социальной помощи;

- введение системы страхования государственных рабочих и служащих (включая пенсии, разовые выплаты, медицинское страхование).

Первый ярус системы социального обеспечения в этот период охватывал жителей городов, второй – нетрудоспособных лиц, а также лиц с низким уровнем доходов, третий (самый высокий) – государственных служащих и чиновников. Для беднейших слоев населения была создана система «пяти гарантий», согласно которой эти граждане обеспечивались одеждой, едой, жильем, медицинскими услугами и оплатой похорон. Госслужащие же пользовались бесплатным здравоохранением, льготным жильем и целым рядом других привилегий. Система социального страхования государственных служащих, распространявшаяся также и на студентов высших учебных заведений, действовала с 1952 г. и финансировалась целиком из государственного бюджета. Отметим, что система страхования рабочих государственных предприятий и государственных служащих, созданная в 1951-1952 гг., предусматривала оплату медицинской помощи пенсионерам, а также лицам, находящимся на иждивении застрахованных, то есть в реальности охватывала гораздо больший круг лиц, чем тот, который непосредственно попадал в систему страхования ^[4].

Система страхования рабочих государственных предприятий была строго обязательной – работодатель был обязан предоставить работнику базовый страховой пакет, а конкретные выплаты определялись согласно расчетным листам, исходя из суммы заработной платы работника. В 1969 г. Министерством финансов было издано постановление о создании Социального фонда работников предприятий. Страхование госслужащих, партийных работников, инвалидов-ветеранов, студентов и преподавателей ВУЗов также была обязательным для всех – оно финансировалось непосредственно правительством по принципу «специальных средств для специального пользования».

Обе эти системы страхования распространялись также на всех членов семей работников. Прямые родственники рабочих могли пользоваться бесплатными диагностическими и лечебными услугами в поликлиниках и госпиталях при предприятиях. Также им полагалось возмещение половины расходов на операции в государственных медицинских учреждениях и лекарственные препараты. Что касается системы страхования государственных чиновников, то трудовым коллективом («даньвэй») создавался пул средств для оплаты медицинских расходов на лечение родственников. Иногда для этого могли привлекаться средства из других фондов предприятия, предназначенных на социальные нужды ^[3]. Нетрудно понять, что как социальная система страны вообще, так и система медицинского страхования в частности, основывалась тогда на принципах архаичного патерналистского государства. Наиболее ярким наследием архаичного Китая была система пожизненного найма сотрудников.

Оформление в 1958 г. системы «хукоу» фактически закрепило социальное разделение городского и сельского населения страны. Система была введена в рамках индустриализации, предполагавшей неравный обмен продукции между двумя секторами (приоритет отдавался сосредоточенной в городах индустрии тяжелой промышленности). С целью избежать массового исхода крестьян в города, была введена классификация по месту жительства, предполагавшая выдачу определенного типа паспорта, предписывавшего определенный род занятий. Получавшие сельские «хукоу» лица могли заниматься крестьянским трудом в том населенном пункте, где они прошли регистрацию. Государственная система страхования на них не распространялась ^[3].

А перебравшиеся в города крестьяне не имели право на социальное обеспечение, в отличие от обладателей городских «хукоу». Последним предоставлялась гарантированная занятость, сопровождаемая «железной миской риса», предоставлением жилья, бесплатного медицинского обслуживания и пенсионным обеспечением. Китайцы же, не попадавшие ни в государственную систему страхования, ни в сельскую (прежде всего, сельские жители, нелегально перебравшиеся на работу в город) должны были оплачивать все услуги из собственного кармана. С другой стороны, государство в значительно степени субсидировало расходы населения на медицину, устанавливая заниженные цены на медицинские услуги.

Создание системы сельского кооперативного страхования закрепило четкое разделение городских и деревенских жителей в том числе и по этому социальному критерию. Основной данной страховой схемы являлась система сельских народных коммун, оформленная в ходе политики «Большого скачка». В рамках этого политического курса сельское население страны было поголовно включено в народные коммуны, созданные осенью 1958 г. Основной принцип этих производственных ячеек состоял в тотальном обобществлении всей экономической, бытовой и духовной жизни ее членов. К концу года 740 тыс. крестьянских кооперативов были превращены в 26 тыс. коммун, включавших 120 млн крестьянских дворов. Коммуны становились низовыми административными структурами ^[1].

Но кооперативная система медицинского страхования была результатом именно политики «Большого скачка». Она была официально принята на общенародной конференции Министерства здравоохранения в Шаньси в ноябре 1959 г. Медицинское обслуживание сельского населения осуществлялось на основе кооперативного медицинского страхования на уровне сельской общины. В данном случае эффективность системы имела прямую зависимость от экономического положения общины и ее готовности мобилизовать определенный объем средств на обеспечение медицинского обслуживания своих членов. С этим, к сожалению, в связи со сложным положением сельского хозяйства зачастую возникали проблемы.

А в ходе подготовки к «Культурной революции» 1966-1976 гг., 26 июля 1965 г. Мао Цзэдун огласил директиву с требованием перенесения основного акцента работы здравоохранения из города в деревню. Таким образом, ориентированная на сельских бедняков кооперативная система сельского медицинского страхования стала приоритетом политики государства в области здравоохранения. Эта система распространилась чрезвычайно широко – если в начале 1960-х гг. она охватывала 20-30% сельского населения, то к 1975 г. доля участников кооперативного медицинского страхования среди крестьян достигла 84,6%, а к началу политики «нового курса» – превысила 90% ^[2].

Рис.1

Динамика охвата сельского населения программами кооперативного страхования

Единственным (но очень серьезным) недостатком данной системы было низкое качество медицинского обслуживания. Большинство «босоногих врачей» в деревенских и поселковых клиниках не имели достаточного образования, а также необходимого набора медикаментов. Многие крестьяне откровенно не доверяли сельской медицине и прибегали к самолечению.

Таким образом, огосударствление системы медицинского страхования в Китае в данный период имело как преимущества, так и недостатки. С одной стороны, широкие слои населения получили доступ к медицинским услугам. Причем, как городское, так и сельское население. С другой стороны, такая система медицинского страхования привела к катастрофическому снижению качества медицинских услуг.