Specific features of judicial medical expertise on "medical cases" at the current state of development.

Khokhlov Vladimir Vasil'evich Doctor of Medicine Professor, Head of the Department of Judicial Medicine and Law of the Smolensk State Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Russia. 125284, Russia, Moskva, ul. Polikarpova, d. 12/13. khokhlov67@list.ru

Andreikin Aleksandr Borisovich PhD in Medicine Associate Professor of the Department of Judicial Medicine and Law of the Smolensk State Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Russia. 125284, Moskva, ul. Polikarpova, d. 12/13. khokhlov67@list.ru

При привлечении врачей к ответственности за ненадлежащее отношение к своим обязанностям у следствия и суда возникает ряд специальных вопросов. Главные из них это – правильность диагностики и лечения больных и наличие причинной связи тяжелых исходов от врачебных упущений.

В связи с тем, что в последние годы намного чаще врачей стали привлекать к ответственности за профессиональные правонарушения, очень важное значение приобретает предварительный анализ (этапность) получения информации следствием по этому вопросу.

На первом этапе целесообразно проанализировать качество медицинской помощи (КМП), проводимое территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМСом), так как в случае если она соответствовала принятым отраслевым стандартам, то необходимость в назначении и, следовательно, производстве экспертизы, как правило, автоматически отпадает.

На втором этапе по поручению следственного комитета прокуратуры или суда федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на которую возложен контроль КМП (п. 6.3.8 приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 205 (в ред. от 28.03.2011 № 242н) «Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по субъекту Российской Федерации (Управлении Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации)») должно в обязательном порядке проводиться служебное расследование для тщательной комиссионной проверки фактов нарушения медицинскими работниками установленного порядка оказания медицинской помощи населению (в тех случаях, когда эти нарушения повлекли смерть больного или иные тяжкие последствия).

На третьем этапе материалы проверки можно направить руководителю органа здравоохранения, который поручает эту работу специально созданному отделу качества медицинской помощи. Начальник отдела назначает в комиссию только высококвалифицированных врачей-специалистов, которые после ознакомления с предыдущими результатами проверок и, всесторонне изучив подлинные медицинские документы, могут провести оценку организации оказанной медицинской помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах и сопоставить эти данные (в случае летального исхода) с результатами патологоанатомического или судебно-медицинского исследования.

В состав этой комиссии с учетом возможности назначения и производства в последующем комиссионной судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) не допускается включение руководителя (являющегося одновременно главным государственным судмедэкспертом региона) экспертного учреждения или его заместителя.

При установлении медицинской комиссией упущений в профессиональной деятельности медицинских работников, а именно, непринятия ими всех мер по своевременному и полному оказанию медицинской помощи с учетом имеющихся в данных условиях возможностей (организация консультаций, консилиумов, привлечение более квалифицированных и опытных специалистов, проведение доступных методов исследования и других), что повлекло за собой несвоевременную и некачественную диагностику, неполный объем лечебных мероприятий, неправильную тактику и привело к причинению тяжкого вреда здоровью больного или его смерти, органы здравоохранения осуществляют необходимые организационные и профилактические мероприятия, привлекают медицинский персонал к дисциплинарной ответственности, а материалы проверки не позднее 3-х дней после ее завершения направляют в правоохранительные органы по месту нахождения медицинского учреждения, где допущены указанные нарушения.

Комиссия оформляет результаты своей работы в виде «Заключения», в описательной части которого кратко излагаются все этапы оказания медицинской помощи, данные о течении заболевания, объеме лечебно-профилактической помощи, в том числе о консультациях, консилиумах, а в выводах отмечают соблюдение отраслевых стандартов объема медицинской помощи, указывают выявленные недостатки и ошибки, причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным исходом заболевания. При этом отмечается, какие положения действующих нормативных актов нарушены, кем, в чем выразились эти нарушения. Даются конкретные предложения по устранению выявленных недостатков. Заключение подписывают все члены комиссии.

Передаче в прокуратуру вместе с заключением подлежат подлинники медицинских документов (стационарные и амбулаторные карты больного, акт патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия, протоколы клинико-анатомических и клинических конференций, характеристики на привлекаемых к ответственности врачей с указанием возраста, стажа, квалификационной категории по специальности и др.), письменные объяснения медицинских работников, допустивших нарушения, а также экспертиза КМП, проводимая ФОМСом.

Срок проверки не должен превышать месяца со дня получения поручения. Ответственность за работу медицинской комиссии, надлежащее оформление материалов и своевременную передачу в прокуратуру или суд возлагается на руководство органа здравоохранения, образовавшего комиссию.

Следует отметить, что некачественные проверки серьезно затрудняют принятие решений по поводу оценки выявленных нарушений и ответственности медицинских работников. Отсутствие в материалах четких и квалифицированных ответов на вопросы следствия приводит к необходимости проведения комиссионных СМЭ даже тогда, когда этого вполне можно было бы избежать.

Далее, на четвертом этапе, при наличии явных и грубых дефектов при оказании медицинской помощи речь может идти о возбуждении уголовного дела и назначении комиссионной СМЭ.

Для получения объективного заключения наиболее целесообразно ее исполнение в другом регионе с высшим медицинским учебным заведением и зарекомендовавшим себя хорошим качеством производства экспертиз с гарантией оплаты самой экспертизы и работы внештатных врачей-специалистов.

В этом случае местным органам здравоохранения, руководителям лечебно-профилактических учреждений, вузов и научно-исследовательских институтов законом предусмотрено по предложению начальника бюро судебно-медицинской экспертизы беспрепятственно выделять врачей-специалистов соответствующего профиля (хирургов, акушеров-гинекологов, терапевтов и пр.) и квалификации. Состав комиссии (за исключением, когда это оговорено в постановлении о назначении экспертизы) формирует руководитель учреждения или его заместитель по экспертной работе. На него же (или его заместителя) возлагается организация ее производства.

Следует особо подчеркнуть, что вероятность получения независимого заключения в регионах без медицинских вузов с привлечением «местных» главных специалистов органов здравоохранения нередко сводится к нулю из-за соблюдения корпоративных интересов.

Проведение комиссионных СМЭ регламентировано тремя базовыми нормативно-правовыми документами: Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации от 22 ноября 2001 года, Федеральным законом от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

Порядок составления заключения не регламентирован действующим УПК, а сложился в ходе практической деятельности в зависимости от поставленных на разрешение экспертизы вопросов. При этом возможна следующая общая схема заключения: 1. Характер заболевания, повреждения; 2. Правильность и своевременность диагностики; 3. Возможность правильной диагностики, полнота обследования; 4. Правильность лечения; 5. Соблюдение отраслевых стандартов обследования и лечения; 6. Последствия неправильного лечения; 7. Причина смерти; 8. Возможность спасения жизни.

Если действия медицинских работников в отношении лиц, оставшихся в живых, были правильными, то первые шесть пунктов заключения сохраняются без изменений, а дальше устанавливается состояние здоровья (или общей и профессиональной трудоспособности) в настоящее время и возможность выздоровления без дефектов.

Вместе с тем вполне возможны ситуации, когда необходимость разрешить некоторые из предусмотренных схемой вопросов отпадает. И, наоборот, иногда возникает необходимость в разрешении новых, дополнительных вопросов. В некоторых случаях может оказаться целесообразным несколько изменить рекомендованную последовательность изложения выводов, то есть, отношение к предложенной схеме должно быть творческим.

Таким образом, заключения судебно-медицинских экспертных комиссий по врачебным делам имеют в большинстве случаев решающее значение для судебно-следственных органов, так как мнение экспертов-специалистов является основным доказательством виновности или невиновности врача. Однако надо помнить, что окончательное решение этого вопроса является компетенцией и прерогативой суда.