General problems of legal regulation of administrative and judicial procedures related to compulsory medical treatment in foreign countries

Solovyev Andrey Aleksandrovich ORCID: 0000-0002-4305-9286 Doctor of Law Deputy President of the Commercial Court of Moscow region; Professor at Kutafin Moscow State Law University; Professor at Moscow State Pedagogical University  107053, Russia, Moscow, Akademika Sakharova Avenue, 18 sportlaw2014@rambler.ru Other publications by this author

Проблема правовой регламентации административных и судебных процедур, связанных с принудительным медицинским вмешательством, представляет существенную актуальность для нашей страны, что связано в первую очередь с продолжающейся в России реформой системы административного судопроизводства и, в том числе, указанных институтов (главы 30, 31, 31.1 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации).

Немаловажным представляется и то обстоятельство, что госпитализация лица в недобровольном порядке влечет существенное ограничение его основных прав и в первую очередь – права на свободу и личную неприкосновенность.

Законодательство в области психического здоровья представляется неотъемлемым условием для защиты прав граждан, страдающих психическими расстройствами и составляющих социально уязвимую часть общества. Они подвержены стигматизации, дискриминации и изоляции в любом социальном окружении, и это обстоятельство повышает вероятность нарушения прав человека. Психические расстройства у таких лиц иногда могут оказывать неблагоприятное влияние на их дееспособность в плане принятия решений, и они не всегда будут стремиться или давать согласие пройти курс лечения по поводу своих проблем^[1].

Поэтому в настоящей статье мы остановимся на релевантном зарубежном опыте.

Поскольку рассматриваемые нами проблемы не получили освещения в отечественной правовой науке, мы обратились к работам зарубежных ученых, среди которых выделим: Х. Сализа, Х. Дрессинга, М. Аллена, В. Смита, М. Теслу, С Веста, С. Занга, Г. Мелсопа, Ж. Бринка, Х. Ванга, М Израэльсона, А. Герднера, П. Аппельбаума.

Обозначим также, что настоящая работа является одной из первых в нашей стране попыток провести компаративистский анализ вопросов правового регулирования административных и судебных процедур, связанных с принудительным медицинским вмешательством, в зарубежных государствах.

Сразу оговоримся, что целью настоящей статьи является лишь постановка проблемы (которая, несомненно, получит детальное раскрытие в следующих работах автора) и обозначение подходов к ее изучению.

Останавливаясь на методологии исследования, укажем, что автором использованы различные методы научного познания, как общенаучные: анализ, синтез, логический и структурно-функциональный, так и частнонаучные: формально-юридический, метод правового моделирования и сравнительно-правовой

Рассматривая общие вопросы правового регулирования административных и судебных процедур, связанных с принудительным медицинским вмешательством, для начала отметим, что в зарубежных государствах такого рода меры могут использоваться в отношении лиц, страдающих опасными инфекционными заболеваниями и различными зависимостями, однако в большинстве стран они применяются в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами.

Опыт зарубежных стран в сфере правового регулирования применения рассматриваемых нами процедур различается.

В качестве примера, приведем такой ключевой вопрос, как порядок принятия решений об их использовании.

Так, не во всех странах предусматриваются полноценные судебные процедуры в данной области, например во Франции в определенных ситуациях решение о принудительной госпитализации лица с психическим расстройством может принимать руководитель соответствующего медицинского учреждения (определенного органом исполнительной власти для оказания психиатрической помощи) по заявлению третьей стороны.

Различаются также и подходы к вынесению решений о применении принудительных мер в виде госпитализации. Например, может предусматриваться вынесение таких решений как судебными органами или иными органами публичной власти (в частности, исполнительной), не выполняющими функции в сфере здравоохранения, так и врачами-психиатрами или другими специалистами сферы здравоохранения. При этом зарубежные исследователи отмечают, что значительной разницы в количестве случаев принудительной госпитализации между этими категориями стран не наблюдается^[2].

Говоря об общих проблемах регулирования административных и судебных процедур, представляется обоснованным для начала выделить три ключевых вопроса, на которых остановимся подробно:

- выбор вида принудительного медицинского вмешательства (амбулаторное лечение или госпитализация);

- критерий опасности лица, в отношении которого применяется принудительное медицинское вмешательство, для окружающих;

- права лица, в отношении которого применяется принудительное медицинское вмешательство.

Итак, все виды мер, связанных с принудительным медицинским вмешательством, применяемых в изученных нами странах, условно можно разделить на две ключевые категории:

- принудительное амбулаторное лечение;

- принудительная госпитализация.

Как правило, эти меры применяются в отношении лиц, страдающих серьезными психическими заболеваниями, однако законодательство ряда стран (например, США, частично – ЮАР) предусматривает их применение в отношении лиц, страдающих алкогольными и наркотическими зависимостями или такими опасными для общества заболеваниями, как туберкулез.

Принудительное амбулаторное лечение в зарубежной правовой доктрине определяется как механизм, используемый для принуждения лица с определенным (как правило – психическим) заболеванием к исполнению назначенного лечения и принятию необходимых лекарственных препаратов. В случае если это предусмотрено планом лечения, принудительное амбулаторное лечение может требовать от пациента участия в продолжительных медицинских программах, сдачи различных медицинских анализов, регулярного посещения собраний групп взаимопомощи, прохождения психотерапии под руководством определенного специалиста^[3].

Некоторые исследователи считают, что применение мер в виде принудительного амбулаторного лечения может в перспективе приводить к негативным последствиям, и эффективнее обеспечивать фундаментальное совершенствование системы охраны психического здоровья^[4].

В том числе по этой причине, принятие решения о назначении принудительного амбулаторного лечения требует соблюдения определенных, как правило, сложных, многоступенчатых процедур, требующих привлечения квалифицированных специалистов.

В отличие от принудительной госпитализации, подразумевающей отделение психически больного лица (или больного иным опасным заболеванием, или страдающего от зависимости) от общества, принудительное амбулаторное лечение позволяет таким лицам оставаться на свободе. При этом лиц, подлежащих принудительному амбулаторному лечению, проще принудительно госпитализировать на ранних этапах упадка психического состояния, так как они находятся под надлежащим контролем системы охраны психического здоровья^[5].

Вместе с тем принудительное амбулаторное лечение также является существенным ограничением свободы индивида, которое должно применяться в исключительных случаях при соблюдении определенных условий и на определенный срок^[6].

Иной, более ограничительной по своему характеру по сравнению с принудительным амбулаторным лечением, является мера в виде принудительной (недобровольной) госпитализации.

В отношении лиц, страдающих психическими заболеваниями (и некоторыми другими заболеваниями, а также серьезными зависимостями), делающими их опасными для самих себя и окружающих, но тем не менее не совершавших преступных деяний, законодательство, как правило, позволяет органам публичной власти применять меры в виде принудительной госпитализации. Пока госпитализированное лицо продолжает быть опасным, его выписка из медицинского учреждения, даже при условии назначения принудительного амбулаторного лечения, может привести к серьезным последствиям. Освобождение заведомо опасного индивида в таком случае не служит ни интересам общественной безопасности, ни интересам самого такого лица^[7].

Целью принудительной госпитализации является лечение психического расстройства пациента^[8].

Одна из категорий лиц со сложными с точки зрения психиатрии и права ситуациями – это лица с психическими заболеваниями, ранее уже нарушавшие закон в приступах психического расстройства и признанные судом невиновными в связи с невменяемостью. Оправданные по такой причине лица выходят на свободу отнюдь не немедленно. Хоть они, технически, и были признаны невиновными судом, практически всегда такие субъекты направляются в систему здравоохранения для получения психиатрической помощи. Эта помощь приобретает вид принудительной госпитализации, которая может быть прекращена только тогда, когда лицо оказывается способным доказать, что оно в достаточной степени восстановило свое психиатрическое здоровье и более не представляет опасности для общества. Однако процесс освобождения от принудительной госпитализации может быть очень сложным и длительным, причем настолько, что, зачастую, такие лица проводят в психиатрических учреждениях больше времени, чем провели бы в пенитенциарных, если не были бы оправданы судом^[9].

Мировому опыту известны следующие основные подходы к принудительной госпитализации:

- принудительная госпитализация по решению компетентного субъекта (суда, иного органа публичной власти или квалифицированного специалиста в сфере психиатрии, руководителя психиатрического учреждения), на основании заявления третьего лица, которая предусматривает определенный промежуток времени между обращением и вынесением решения о такой госпитализации;

- экстренная принудительная госпитализация, решение о которой принимается в упрощенном порядке (при этом, как правило, требуется далее пройти все установленные этапы процедуры, предусмотренной для неэкстренной госпитализации).

Экстренная принудительная госпитализация, как правило, регулируется законодательством в сфере охраны психического здоровья. В первую очередь, такая госпитализация обосновывается соображениями этики, то есть она предназначена для тех лиц, которые считаются неспособными принимать решения о своем лечении для удовлетворения собственных потребностей. Неконтролируемые состояния и бредовые иллюзии, происходящие в результате употребления наркотических средств, в целом, считаются чрезвычайными происшествиями, что позволяет использовать в таких случаях принуждение^[10].

Теперь остановимся на критерии опасности для окружающих.

Как правило, законодательством устанавливаются определенные критерии, которым должно соответствовать поведение индивида, чтобы он мог быть подвергнут мерам, связанным с принудительным медицинским вмешательством.

Одним из ключевых таких критериев является опасность индивида как для самого себя, так и для окружающих.

Причем понятие такой опасности не является унифицированным и понимается по-разному в разных юрисдикциях и в различные периоды времени.

Так, несмотря на то, что законодательства всех государств – членов Европейского союза предусматривают в качестве одного из основных критериев при принятии решения о принудительной госпитализации индивида наличие у него подтвержденного психического заболевания, дополнительные критерии различаются от страны к стране. Угроза опасности или опасность для самого себя или окружающих – один из самых распространенных дополнительных критериев среди государств – членов Европейского союза, однако не во всех странах он является обязательным^[11].

Как правило, критерий опасности для окружающих все же предусматривает риски причинения физического вреда. Однако существуют и иные подходы.

Например, законодательство Израиля о лечении психиатрических пациентов позволяло ранее принудительно госпитализировать лиц, страдающих психическими заболеваниями, которые приносят значительные нравственные страдания окружающим.

Критерии, установленные в законодательстве в рассматриваемой области Англии и Уэльса, принятом в 1983 году, требовали, чтобы пациенты страдали от психического заболевания такой природы или степени, из-за которых им надлежит получать лечение в стационаре, и чтобы такая госпитализация была необходима для поддержки здоровья и безопасности пациента или для защиты других лиц. При этом понятие здоровья и безопасности интерпретируется таким образом, что оно включает в себя здоровье и психическое, позволяя, таким образом, осуществлять принудительную госпитализацию, когда таковая требуется для лечения психических расстройств пациента^[12].

Именно критерий опасности, как правило, учитывает судебный орган, принимая решение о назначении лицу принудительного лечения или госпитализации.

Наконец, поговорим о правах лица, в отношении которого применяется принудительное медицинское вмешательство.

При рассмотрении вопроса о применении мер, связанных с принудительным медицинским вмешательством, неизбежно возникает вопрос о правах пациента, которые должны быть особенно защищены, в том числе в рамках непосредственно соответствующего административного судебного процесса.

В основном, выделяют следующие права:

- право на информирование родственников;

- право на квалифицированное судебное представительство (право на адвоката);

- право на обжалование решения о применении принудительного медицинского вмешательства.

Как правило, в случае принудительной госпитализации об этом должны быть в обязательном порядке уведомлены близкие родственники и другие лица, имеющие отношение к госпитализируемому лицу^[13].

Право на своевременное обеспечение квалифицированного представительства в процессах, связанных с принудительной госпитализацией, также рассматривается как подлежащее неукоснительной реализации.

Интересный прецедент по данному вопросу был создан решением Верховного суда штата Монтана (США) в 2001 году^[14]. Согласно фактическим обстоятельствам дела, пациент добровольно поступил в районный госпиталь в штате Монтана. После того как он выразил желание покинуть учреждение, власти штата обратились с заявлением в суд, утверждая о необходимости его дальнейшего содержания в госпитале. Пациенту был назначен адвокат, а слушание по делу о принудительной госпитализации назначено уже на следующий день. Государственный эксперт рекомендовал госпитализацию. Представитель пациента, в свою очередь, представил заключение специалиста в области психиатрии, который рекомендовал содержать пациента в госпитале лишь несколько дней, на протяжении которых можно было бы организовать план амбулаторного лечения. Суд первой инстанции постановил применить принудительную госпитализацию.

Апелляционная жалоба пациента основывалась, в частности, на заявлении о некачественной защите.

Верховный суд штата Монтана, отменяя данное постановление, указал, что лицо, в отношении которого рассматривается вопрос о принудительной госпитализации, безусловно имеет право на эффективное и качественное представительство адвокатом в соответствии с установленными стандартами оказания юридической помощи. При этом обеспечивать соблюдение таких стандартов должны не только адвокаты, но и суды, на которые возложена обязанность защищать права лиц, участвующих в деле, и обеспечивать соблюдение норм процессуального права.

Указанному выше праву корреспондирует право лица при обжаловании судебного акта ссылаться на отсутствие такой помощи при рассмотрении дела судом.

Необеспечение лицу такой возможности является самостоятельным основанием для отмены постановления суда первой инстанции и направления дела на новое рассмотрение^[15].

Право на обжалование решения о применении принудительного медицинского вмешательства в том или ином виде реализовано во многих зарубежных правопорядках.

По результатам проведенного исследования сформулируем следующие выводы:

- несмотря на то, что опыт зарубежных стран в рассматриваемой сфере во многом неоднороден, имеет место и сходная правовая регламентация;

- в качестве показательных примеров правового регулирования административных и судебных процедур, связанных с принудительным медицинским вмешательством можно выделить критерии применения принудительного амбулаторного лечения и принудительной госпитализации; определение опасности для окружающих; совокупность прав лица, в отношении которого применяется принудительное медицинское вмешательство;

- принудительное амбулаторное лечение представляет собой механизм, используемый для принуждения лица с определенным (как правило – психическим) заболеванием к исполнению назначенного лечения и принятию необходимых лекарственных препаратов (при отсутствии показаний к принудительной госпитализации);

- принудительная госпитализация возможна, по решению компетентного субъекта (суда, иного органа публичной власти или уполномоченного лица), либо в экстренном (упрощенном) порядке;

- критерий опасности для окружающих может предусматривать как риски причинения физического, так и значительного морального вреда;

- выделяются основные права пациента, свойственные значительному числу зарубежных правопорядков. К таковым можно отнести: право на информирование родственников; право на квалифицированное судебное представительство; право на обжалование решения о применении принудительного медицинского вмешательства.