Assessment of the national healthcare system by residents of Russia and other European countries

Введение. На уровне официальных европейских документов здоровье признается неотъемлемым условием успешного экономического и социального развития ^{[7, с. 1]}. Отечественные и зарубежные исследования показывают, что респонденты считают здоровье одним из основных приоритетов ^[23]. Для россиян здоровье выступает в качестве самой важной характеристики качества жизни ^[17]. Проблемы в сфере здравоохранения, по мнению российских граждан, входят в число наиболее важных для страны социальных проблем ^[5]. Россияне ждут от государства большего сосредоточения сил в первую очередь именно в здравоохранении ^{[8, с. 19]}. Охрана здоровья населения - важнейшая задача социального государства, и основная функция системы здравоохранения. В России также как и в других европейских странах предпринимается комплекс мер, направленных на совершенствование и развитие системы здравоохранения. При этом актуализируется задача оценки эффективности национальных систем здравоохранения.

Оценка системы здравоохранения – как сложная научно-практическая задача носит комплексный характер. Эффективность здравоохранения может измеряться в трех основных составляющих – медицинская, экономическая и социальная эффективность ^[11]. Признавая важность медицинской и экономической составляющих, уточним, что оценка не должна сводиться исключительно к анализу показателей государственной и ведомственной статистики, выявлению соответствия медицинских результатов финансовым затратам. В публикации основное внимание будет уделено рассмотрению социальной эффективности, которая иллюстрирует «… как фактическое функционирование системы здравоохранения отражается в оценках общества» ^{[11, с. 56]}.

Результаты социологических исследований, безусловно, не могут заменить оценку эффективности системы здравоохранения на основе показателей статистики, в том числе, характеризующих состояния здоровья населения, охват услугами, трудовые ресурсы, инфраструктуру, технологии, расходы на здравоохранение т. д. Методологии, методике и организации такой оценки посвящена специальная зарубежная и отечественная литература ^{[12; 14]}. Однако, материалы опросов могут существенно дополнить объективные данные информацией о субъективном восприятии населением доступности и качества здравоохранения. Можно согласиться с тезисом о том, что система здравоохранения должна строиться и реконструироваться с опорой на мнение её клиентов ^[9].

Не случайно на уровне официальных европейских документов констатируется, что «голос гражданского общества, включая отдельных граждан, ассоциации пациентов, молодежные организации и пожилых людей, крайне важен для привлечения внимания к … пробелам в качестве и условиях оказания медицинской помощи» ^{[7, с. 6-7]}. Особую значимость приобретают результаты социологических исследований. Очевидно, что социологические опросы выполняют функцию обратной связи и представляют определенную ценность для органов управления здравоохранением при оценке как эффективности реализуемых мер, так и деятельности подведомственных организаций.

В России это осознается на уровне руководства страны. Например, Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» постановляет «… обеспечить формирование независимой системы оценки качества работы организаций, оказывающих социальные услуги, включая определение критериев эффективности работы таких организаций и введение публичных рейтингов их деятельности». Приказы Минздрава России регламентируют организацию работы по формированию рейтингов государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения, утверждают методические рекомендации по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями. Однако на практике реализация независимой оценки, в том числе c использованием опросных методов сталкивается существенными сложностями ^{[2; 3]}.

Минздрав России обращается к результатам национальных социологических опросов, что позволяет получать информацию об удовлетворенности населения медицинской помощью, уровне доверия к государственным и частным медицинским учреждениям, доступности и качестве медицинских услуг и др. ^[13]. Такие данные представляют несомненный интерес, могут использоваться при принятии управленческих решений, однако не предусматривают возможность проведения компаративного анализа на международном уровне. Необходимость выявления и использования передовых практик, учета провалов и неудач, конечно же, с поправкой на специфику национальных моделей здравоохранения, предполагает возможность сравнения имеющегося опыта, в том числе сквозь призму оценок населения. Это требует обращения к результатам сравнительных проектов. Отметим, что в таком контексте ощущается определенный дефицит современных межстрановых социологических исследований, посвященных рассматриваемой проблематике.

Целью настоящей работы является выявление оценок жителями европейских государств национальных систем здравоохранения.

Материал и методы. Публикация базируется на данных восьмой волны социологического исследования «Европейское социальное исследование» (ESS), проведенного в 2016 г. «ESS» - проект, в рамках которого с 2002 г. проводится многолетнее сравнительное изучение установок, взглядов, ценностей и поведения населения европейских стран (Россия участвует в «ESS» с 2006 г.). Опрос проводился в странах Европы среди населения в возрасте 15 лет и старше по репрезентирующей население выборке. Выборка составила от 880 человек в Исландии до 2852 человек в Германии. Метод сбора первичной социологической информации – личное интервью (face-to-face) на дому у респондентов. В России опрос проведен ЦЕССИ (Институт сравнительных социальных исследований) в октябре 2016 - январе 2017 года, размер выборки - 2430 респондентов. На международном уровне проект координируют сотрудники City University London и еще шести европейских научных организаций: NSD (Норвегия), GESIS (Германия), The Netherlands Institute for Social Research/SCP (Нидерланды), Universitat Pompeu Fabra (Испания), University of Leuven (Бельгия), University of Ljubljana (Словения). В публикации анализируются данные по 17 странам.

В ходе опроса респондентам предлагалось оценить современное состояние национальной системы здравоохранения по шкале от «0» баллов – «очень плохое» до «10» баллов – «очень хорошее». В дальнейшем рассчитывался средний балл, характеризующий оценку населения, и проводился корреляционный анализ (ранговая корреляция Спирмена) с использованием переменных, характеризующих состояние здоровья и социально-демографические характеристики респондентов.

Результаты. Исследование показало, что страны-участницы ESS оказались весьма дифференцированы в зависимости от оценки населением системы здравоохранения (см. Рис. 1).

Рис. 1. Оценка респондентами современного состояния национальной системы здравоохранения, средний балл по каждой стране (от «0» баллов – очень плохое состояние до «10» баллов – очень хорошее состояние)

Fig. 1. Respondents' assessment of the current state of the national health system, the average score for each country (from «0» points - very poor condition to «10» points - very good condition)

Минимальные (Россия) и максимальные (Бельгия) показатели оценки здравоохранения (средний балл) различаются почти в два раза. Отечественная система здравоохранения получает крайне низкие оценки россиян. В процентном выражении оценку ниже средней (менее пяти баллов) здравоохранению ставит 59,2% респондентов. При этом каждый одиннадцатый опрошенный россиянин (9%) характеризует современное состояние системы здравоохранения очень плохое и лишь 0,9% респондентов оценивает его как очень хорошее. Можно констатировать, что большинство респондентов негативно оценивает меры по организации и обеспечению охраны здоровья населения страны. По сравнению с другими европейскими странами, в которых проводилось исследование, в России, к сожалению, фиксируются самые пессимистичные оценки. С российским показателем сопоставимы только оценки жителей Польши и Ирландии. Для сравнения в группе стран-лидеров показатель превышает семь баллов.

При рассмотрении социальной эффективности важно учитывать не только общую оценку здравоохранения жителями страны в целом, но и степень дифференциации оценок различных групп населения. В числе основных приоритетов политики европейских стран в области здравоохранения на уровне официальных документов декларируется - достижение людьми наивысшего уровня здоровья вне зависимости от их этнической принадлежности, пола, возраста, социального положения или платежеспособности ^[7]. Обеспечение доступности медицинской помощи декларируется и в качестве одной из основных целей деятельности Министерством здравоохранения Российской Федерации.

К уязвимым группам населения обычно относят больных и бедных ^[4]. Известно, что доходы населения выступают важным фактором, влияющим как на охват граждан медицинскими услугами, так и на возможность получения качественной медико-санитарной помощи. В «ESS» материальное положение респондентов выявлялось с помощью серии вопросов. В том числе респондентов просили выбрать высказывание наиболее точно описывающее уровень дохода семьи по шкале из четырех баллов от «1» - живем на этот доход, не испытывая материальных затруднений до «4» - жить на такой доход очень трудно.

Проведенный корреляционный анализ показал, что в странах-участницах проекта, за исключением Польши, фиксируется статистически значимая обратная корреляционная связь между материальным положением респондентов и оценкой системы здравоохранения (см. Рис. 2). В целом, чем хуже финансовое положение опрошенных в стране, тем негативнее их оценки национальной системы здравоохранения. Обращает на себя внимание, что сильнее всего выявленная зависимость проявляется в России. Так, среди малообеспеченных россиян констатировавших, что жить на получаемый доход очень трудно средний балл при оценке системы здравоохранения составил - 2,71, в то время как среди самых обеспеченных респондентов – 4,27 балла.

Рис. 2. Корреляционная связь между оценкой состояния национальной системы здравоохранения и материальным положением респондентов (коэффициент ранговой корреляции Спирмена)[*]

Fig. 2. Correlation between the assessment of the state of the national health system and the material situation of the respondents (Spearman rank correlation coefficient)

Дополнительно респондентам задавался вопрос о том, к какой группе принадлежит их семья по общему доходу всех членов семьи в месяц после вычета налогов. Поскольку уровень благосостояния населения европейских стран существенно варьируется, а национальные денежные единицы в ряде случаев различаются, в каждой стране проводился расчет децилей. Для выявления связи финансового положения с оценкой здравоохранения использовался корреляционный анализ, подтвердивший наличие зависимости в России (r = 0,116; p <= 0,01), Чехии (r = 0,120; p <= 0,01), Финляндии (r = 0,079; p <= 0,01), Эстонии (r = 0,069; p <= 0,01), и ряде других стран.

Таким образом, можно констатировать, что в России имеет место большая по европейским меркам дифференциация в оценках системы здравоохранения между бедными и богатыми категориями населения. Именно малообеспеченные россияне, потенциально имеющие ограниченные возможности получения качественной медицинской помощи чаще демонстрируют неудовлетворенность состоянием системы здравоохранения в стране.

Здравоохранение как совокупность социально-экономических и медицинских мероприятий, так или иначе, затрагивает каждого человека. В тоже время отдельные категории населения, имеют сравнительно больше возможностей на собственном примере оценить эффективность системы здравоохранения. Основанием для обращения за медицинской помощью зачастую является состояние самочувствия респондента. Самооценка здоровья ввиду ее относительности может восприниматься скептически, однако важно учитывать, что существенная часть людей, в повседневной жизни руководствуется не объективным знанием, а собственными представлениями и оценками ^[1].

Исследование показало, наличие зависимости между оценкой системы здравоохранения и самооценкой респондентами состояния здоровья. Во всех европейских странах кроме Швейцарии имеет место статистически значимая обратная корреляция - чем ниже субъективная самооценка здоровья, тем хуже респонденты оценивают национальную систему здравоохранения (см. таблицу 1). В Швейцарии отсутствие зависимости на фоне высокой оценки населением здравоохранения, дает основания характеризовать ситуацию в стране как благополучную. На общеевропейском фоне выделяются Россия и Чехия – страны, где фиксируются максимальные значения коэффициентов корреляции. В России самый высокий уровень пессимизма демонстрируют респонденты, характеризующие собственное здоровье как очень плохое – 2,21 балла. Для сравнения россияне, оценившие здоровье как очень хорошее – 4,79 балла, хорошее – 4,28 балла, среднее – 2,88 балла.

Проведенный анализ показал, что доля людей, страдающих от хронических болезней, возрастает по мере старения населения. Например, в России констатация респондентами ограничений, трудности в повседневной жизни из-за хронического заболевания или инвалидности, физического недостатка или общей физической немощи, психического расстройства связана с возрастом (r=-0,402; p<=0,01). В силу естественных причин, к числу категорий населения особо нуждающихся в медицинских услугах, можно отнести представителей старших возрастов. Корреляционная связь между оценкой состояния национальной системы здравоохранения и возрастом респондентов фиксируется в большинстве стран участниц проекта (см. таблицу 1). В Швеции и Исландии зависимость – прямая, чем старше респонденты, тем выше их оценки. Обратная связь выявлена в семи странах и в том числе в России, где значение коэффициента корреляции достигает максимального значения. Иными словами, чем старше возраст россиян, тем больший пессимизм в оценках здравоохранения они демонстрируют.

Таблица 1

Связь оценки состояния национальной системы здравоохранения с наличием статуса пенсионера, самооценкой состояния здоровья, возрастом респондентов (коэффициент ранговой корреляции Спирмена)[†]

Особый интерес представляют оценки такой представительной социально-демографической группы как пенсионеры. С одной стороны, как отмечалось ранее, возраст как значимый критерий выделения группы (в число пенсионеров включены также лица, ставшие инвалидами и др. категории) связан с физиологическими изменениями организма и наличием хронических заболеваний. С другой, стороны статус пенсионера подразумевает особое материальное обеспечение в виде пенсий, что сказывается на материальном положении пенсионеров.

В большинстве европейских стран-участниц проекта оценки пенсионеров никак не выделяются на общем фоне. В Великобритании, Бельгии, Исландии, Нидерландах, Швеции пенсионеры оценивают систему здравоохранения позитивнее, чем остальное население. Это дает некоторые основания для позитивной оценки национальных систем пенсионного обеспечения. И только в трех странах – России, Словении и Чехии наблюдается обратная корреляция. При этом в России фиксируются максимальные значения коэффициента, что означает существенную дифференциацию в оценках здравоохранения. Российские пенсионеры в своих оценках пессимистичней (3,28 балла) остального населения (4,01 балла).

Обсуждение. Общая оценка респондентами здравоохранения связана с масштабами его финансирования. Это подтверждается наличием прямой корреляции между оценками населения (средним баллом) и текущими расходами на здравоохранение[‡] в процентах от ВВП той или иной страны (r=0,763; p<=0,01). Корреляционная связь оценок респондентов с текущими расходами на здравоохранения в расчете на душу населения (в долларах США) еще сильнее (r=0,808; p<=0,01). Иными словами, в целом чем больше затраты на здравоохранение в стране, тем позитивнее оценки населения. С масштабами финансирования связана доступность и эффективность здравоохранения, что отражается на удовлетворенности населения.

В тоже время уровень экономического развития страны не всегда является залогом высокой оценки. В некоторых случаях государства со схожим уровнем расходов на здравоохранение могут существенно различаться по оценкам респондентов. Исландия (4375,4 доллара на человека) и Бельгии (4228,3 доллара на человека) схожи по уровню расходов на человека, однако оценки населения существенно различаются (см. Рис. 1). Расходы Швейцарии (9817,9 доллара на человека) более чем в два раза превышают расходы Бельгии (4228,3 доллара на человека), однако бельгийцы демонстрируют больший оптимизм в оценках – 7,41 балла (Швейцария – 7,25 балла). Такие различия могут свидетельствовать об определенной относительности экономической и социальной оценки и объясняются эффективностью политики, проводимой в области здравоохранения.

В России самому низкому среди стран-участниц проекта уровню расходов (892,9 доллара на человека) соответствуют самые пессимистичные оценки населения. Интересно, что при этом по отдельным статистическим показателям развития системы здравоохранения Россия выглядит вполне достойно. Например, по числу больничных коек в 2016 г. – 816 коек на сто тысяч человек населения страна лидирует в Европе и лишь немного уступает Германии (823 больничные койки, 2015 г.). По численности врачей на сто тысяч человек населения Россия (464 врача, 2016 г.) уступает только Греции (625 врачей, 2014 г.) и Австрии (515 врачей, 2015 г.). Численность среднего медицинского персонала на сто тысяч человек населения в России также сравнительно высока – 1048 (2016 г.) и сопоставима с аналогичным показателем, например, в Бельгии – 1016 (2010 г.) и Швеции – 1192 (2013 г.) ^{[18, с. 94]}. Приведенные показатели позволяют сделать вывод о том, что ключевое значение приобретает оптимизация используемых ресурсов, в том числе человеческих в лице медицинского персонала.

Причины негативной оценки россиян могут быть весьма многообразны. Для объяснения ситуации целесообразно обратиться к материалам социологических исследований, характеризующих состояние системы здравоохранения в стране. Опросы показывают, что значительная часть населения в повседневной жизни сталкивается с низким качеством медицинских услуг. Например, при получении услуг по полису ОМС респонденты лично сталкивались со следующими проблемами: некомфортные условия (42%); отсутствие необходимого оборудования, лекарств и т. д. (40%);непрофессионализм врачей, неправильно поставленный диагноз и назначенное лечение (37%); плохие санитарные условия в поликлиниках (36%); грубое отношение медицинского персонала (32%); запись в медицинской документации большего количества услуг, чем было оказано во время приема (12%) ^[21]. Некоторые проблемы, например, неудовлетворенность россиян квалификацией медицинских кадров устойчивы во времени, что подтверждается результатами других сравнительных исследований ^{[8, с. 17]}.

К части подобных результатов имеет смысл относиться взвешенно и осторожно. Сказывается информационная асимметрия между медицинскими работниками и пациентом, препятствующая объективному восприятию качественных параметров оказываемых медицинских услуг ^[9]. Пациенты не могут выступать в качестве экспертов при оценке профессионализма медицинского персонала, диагноза или схемы назначенного лечения, поскольку не обладают достаточными знаниями. Оценка пациента во многом зависит от субъективных факторов и тесно связана с реализацией его ожиданий. И все же рассмотренные данные свидетельствуют о социальных настроениях респондентов, недоверии медицине существенной части опрошенных, наличии проблем, требующих внимания. Интересно, что представления россиян о профессионализме врачей отчасти согласуются с мнением экспертов, которые к главным проблемам российского здравоохранения относят кадровые проблемы. В их числе - нехватка квалифицированных кадров (13,0%), наличие проблем в кадровой политике (уровень зарплаты, условия работы) (11,0%), некачественная подготовка современных кадров (10,4%) ^[10].

Пессимизм в оценках россиян может быть связан и со случаями коррупции в системе здравоохранения. По данным Фонда «Общественное Мнение» коррупция в российской системе здравоохранения - весьма распространенное явление. Коррупционные ситуации связаны с получением бесплатной медицинской помощи в поликлинике, больнице. Риск коррупции - доля граждан, попавших в коррупционную ситуацию при последнем по времени взаимодействии с представителем государства по поводу предоставления бесплатной медицинской услуги, составил - 26%. ^{[19, с. 26]}. Похожие результаты публикует ВЦИОМ - с требованием оплатить медицинские услуги или лекарственные препараты, которые должны предоставляться бесплатно лично приходилось сталкиваться 31% респондентов ^[21]. Очевидно, что возможны некоторые искажения в результатах, связанные с нечетким пониманием пациентами своих прав. Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи не детализирована до уровня конкретных услуг ^[20], что в ряде случаев дает пациенту свободу интерпретации.

В сфере медицинского обслуживания фиксируется, и высокая степень готовности давать взятку (доля граждан давших взятку от числа оказавшихся в коррупционной ситуации) - 54% ^{[19, с. 26]}. Сфера бесплатных медицинских услуг с большим отрывом от остальных сфер лидирует по годовому объему рынка коррупции. Принимающая различные формы коррумпированность сферы здравоохранения, имеет следствием разочарование населения.

Имеют место и серьезные проблемы с доступностью медицинских услуг - длительное ожидание отмечает 56% респондентов ^[21]. Некоторые из преобразований в системе здравоохранения в представлении населения имеют выраженные отрицательные последствия. Например, сокращение и укрупнение больниц, по мнению большинства россиян (50%) только усложнило доступ к узким специалистам. Противоположной точки зрения придерживается лишь каждый пятый россиянин (20%). Показательно, что среди респондентов, имевших в течение двух лет предшествующих опросу опыт обращения в медицинские учреждения, процент становится несколько больше – 54% ^[6]. Наличие проблемы доступности первичной медико-санитарной помощи констатируют и эксперты, констатируя дефицит узких специалистов в амбулаторно-поликлинических учреждениях, нехватку в больницах хирургов, анестезиологов, оперирующих специалистов, сокращение врачебного персонала медицинских учреждений в малых городах ^{[8, с. 15]}.

Выявленную зависимость между оценкой здравоохранения и самооценкой состояния здоровья можно объяснить тем, что в ситуации обращения за медицинской помощью, респонденты определяют адекватность ее объема, направленности и качества, оценивая изменение собственного самочувствия. Случаи, когда самочувствие опрошенных после получения медицинских услуг не улучшилось, или ожидания респондентов оправдались не в полной мере, приводят к негативизму в оценках.

Существенные различия в оценках системы здравоохранения в зависимости от социально-демографических характеристик респондентов сигнализируют о наличии уязвимых категорий населения, могут свидетельствовать о нарушение принципа социальной справедливости и, к сожалению, неблагоприятно характеризуют доступность и качество здравоохранения в России. Самая сильная в Европе корреляции между оценкой здравоохранения и материальным положением респондентов может свидетельствовать об актуальности проблем финансовой доступности и коммерциализации национальной системы здравоохранения. Материальное благополучие опрошенных является фактором доступности качественной медицинской помощи. Полученный результат согласуется с данными других исследований, констатирующих ущемление интересов нуждающихся в медицинской помощи и нарушение принципа социальной справедливости в контексте оказания доступных медицинских услуг ^[15].

Выводы. Результаты исследования позволяют констатировать, что европейские страны дифференцированы в зависимости от отношения населения к системе здравоохранения. В России на фоне сравнительно низких объемов государственных расходов на здравоохранение фиксируются самые пессимистичные среди стран-участниц «ESS» оценки системы здравоохранения. Это позволяет сделать вывод о разочаровании значительной части населения страны современной системой здравоохранения, свидетельствует о наличии существенных проблем в области охраны и поддержания здоровья. Очевидно, что существующая система здравоохранения в полной мере не соответствует потребностям и запросам россиян. Результаты многолетних реформ, проводимых в отрасли, не получают высоких оценок населения, сталкивающегося в повседневной жизни с рядом нерешенных проблем здравоохранения.

При этом среди россиян имеет место сильная по европейским меркам дифференциация в оценках в зависимости от дохода, возраста, наличия статуса пенсионера, самооценки состояния здоровья. Последнее в контексте доступности и качества медицинских услуг свидетельствует о наличии уязвимых категорий населения. Очевидно, что реализация одной из основных целей деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации – «обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки» ^{[16, с. 2]} сталкивается с существенными сложностями.

ВОЗ следующим образом определяет эффективность систем здравоохранения - эффективной является такая система здравоохранения, в которой всем людям предоставляются качественные услуги здравоохранения, где и когда это необходимо ^[22]. Можно констатировать, что российское здравоохранение в глазах населения, к сожалению, в полной мере не вписывается в определение эффективной системы. В завершении отметим, что в предлагаемой публикации рассматриваются лишь некоторые аспекты заявленной проблематики. Несомненно, обозначенная тема заслуживает более глубокого внимания. Перспективным представляется использование регрессионного анализа для выявления факторов, влияющих на оценку системы здравоохранения жителями европейских стран.

[*] В Швейцарии и Швеции корреляция значима на уровне 0,05, в остальных странах на уровне 0,01.

[†] ** корреляция значима на уровне 0,01; * корреляция значима на уровне 0,05.

[‡] Здесь и в следующем абзаце в расчетах использовалась статистические показатели Глобальной базы данных расходов на здравоохранение Всемирной организации здравоохранения за 2015 год. Режим доступа: http:// http://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en Дата обращения 08.06.2018.