Psychoanalytical Analysis of the Mental Development of Autistic Chldren: Historical Aspect

Mordas Ekaterina Sergeevna PhD in Psychology Associate Professor at Moscow Institute of Psychoanalysis 121170, Russia, g. Moscow, ul. Kutuzovskii Prospekt, d.34, str.14 morkaty@yandex.ru Other publications by this author

Mikhaleva Nina Viktorovna PR Director at MOSTOTOTREST Company, psychologist 121170, Russia, g. Moscow, ul. Kutuzovskii Prospekt, 34, of. str. 14 psihologmikhaleva@gmail.com

Психологическая природа, механизмы формирования и особенности психического развития детей, страдающих аутизмом (в контексте психоаналитической методологии обозначим как символизм детской патологии, выраженный посредством аутистического расстройства) до сих пор вызывает спор в психологических и медицинских профессиональных кругах.

В данной статье мы рассмотрим основные исторические этапы в зарождении знаний о природе детского аутизма и особенностях психического развития детей с расстройствами аутистического спектра; осветим значимые ключевые идеи специалистов в области психоанализа и психологии аутизма.

Аутистической спектр расстройств многолик и разнообразен. Существует большое количество теорий, описывающих вопросы воспитания, лечения, реабилитации детей с данным спектром расстройств. Это зависит от времени возникновения теории (так подход к такому явлению как аутизм за последние сто лет существенно изменился) и от личного опыта и подхода специалиста.

Взгляд Л. Каннера, Э. Блейлера, Л. Эйзенберга на происхождение аутизма. Относительно недавно, в 1943 г., появилась первая работа Л. Каннера «Аутистические нарушения эмоционального контакта». Так описал Л. Каннер 5-летнего мальчика Дональда: «Он бродил, улыбаясь, производя стереотипные движения пальцами, скрещивая их в воздухе. Он мотал головой из стороны в сторону, шепча или напевая один и тот же мотив из трех нот. Он с огромным удовольствием вертел все, что попадалось ему под руку... Когда его приводили в комнату, он полностью игнорировал людей и быстро направлялся к предметам, особенно к тем, которые можно было покрутить... Он яростно отталкивал руку, если она попадалась на его пути, или ногу, наступившую на его кубики...» ^{[16, с. 220]}.

Л. Каннер представил одиннадцать случаев, когда детский аутизм был однозначно диагностирован и сделал выводы: «Получается, что эти дети появились на свет с врожденной неспособностью устанавливать нормальные, биологически обусловленные аффективные контакты с другими людьми, так же как другие приходят в этот мир с враждебными физическими или интеллектуальными дефектами. Если это так, то дальнейшее исследование наших детей, вероятно, поможет нам сформулировать конкретные критерии, которые позволяют упорядочить на сегодняшний день весьма разнообразные представления о конституциональных компонентах эмоциональной реактивности. Пока же мы имеем исключительно культурно обусловленные примеры врожденного активного нарушения аффективного контакта» ^{[16, с. 250]}.

Хотя Л. Каннер в то время был уверен, что аутизм – это враждебное нарушение, уже с первых работ он обращал внимание на необходимость более детального изучения ключевых аспектов развития психики человека, способности устанавливать отношения с другими людьми. Л. Каннер отделил аутистические расстройства от любых возможных форм шизофрении и сделал на этом значительный акцент. Это был важный поворотный этап в подходе к проблемам отклонений аутистического спектра.

До этого термин «Autismus» был введён швейцарским психиатром Э. Блейлером в 1911 г. в связи с концепцией шизофрении в книге «Dementia praecox, или группа шизофрений». Э. Блейлер пишет: «В клинической картине выраженных форм шизофрении на первый план выступает “эмоциональная деградация”, а в определении “аутизм” акцент смещен на эмоциональные отношения, а не на контакты с реальностью» ^{[10, с. 304]}.

По результатам обследования своего первого из одиннадцати пациентов, Дональда, Л. Каннер отмечал, что большинство его ответов были метафорическими или просто необычными. В ответ на просьбу вычесть из десяти четыре он сказал, что нарисует шестиугольник» ^{[1, с. 222]}. Прошло более десяти лет, и Л. Каннер снова вернулся к описанию этого случая. Он обратил внимание на самый значимый, по его мнению, момент: ребенок «явно знал ответ» на поставленный вопрос, когда иносказательно говорил «Я нарисую шестиугольник» ^{[1, с. 401]}. Л. Каннер писал уже в 1943 г.: «У аутичного ребенка есть свои оригинальные, строго индивидуальные ориентиры, семантику которых каждый слушатель трансформирует в зависимости от того, насколько ему удается самостоятельно проследить аналогии» ^{[16, с. 250]}. В данном контексте язык аутичного ребенка рассматривается не как органическое нарушение психики, а как имеющее смысл выражение непереносимого переживания ощущений от этого мира. К сожалению, Л. Каннер не развил далее тему оригинальности мышления ребенка. Описание этого случая заканчиваются письмом матери мальчика: «Недавно он увлекся изучением старых номеров журнала «Time». Как-то он нашел первый экземпляр от 3 марта 1923 г. и попытался составить список дат выхода каждого номера, начиная с этого момента. Так он дошел до апреля 1934 г. Он выписывал их порядковые номера в томе и тому подобную ерунду». «Он придумывал всевозможные вариации: «сколько дней в неделе, лет в столетии, часов в сутках или в половине суток, недель в столетии, веков в половине тысячелетия и т.д. и т.п.» ^{[16, с. 222]}. Подобные навязчивые размышления характерны для детей с аутистическим спектром отклонений.

Л. Каннер во всех своих работах, посвященных аутизму, подчеркивает особенности характеров родственников и родителей этих детей. Он пишет: «У всех таких детей есть чрезвычайно интересный общий знаменатель. Среди их родителей, бабушек, дедушек, и прочих родственников много врачей, ученых, писателей, журналистов и деятелей культуры. Трудно однозначно оценить тот факт, что все наши пациенты выросли в семьях высоко интеллектуальных родителей. Но можно с уверенностью утверждать, что в атмосфере их семей витал дух навязчивости» ^{[16, с. 248]}.

Учитывая роль фактора наследственности, Л. Каннер не стал рассматривать проявление аутизма, как ответную реакцию детей на действия родителей. Он придерживался тезиса о том, что такие дети не способны вступать во взаимодействие с кем бы то ни было. Характеристика, которую он дал их возможному взаимодействию и установлению контактов – это особый, только им одним присущий способ. В более поздний период, совместно с Л. Эйзенбергом, он обратил более пристальное внимание на отношения аутичных детей и их родителей. На симпозиуме 1955 г. ученые сказали следующее: «Трудно удержаться от соблазна заключить, что такая эмоциональная конфигурация в доме играет динамическую роль в генезисе аутизма. Но не менее очевидным представляется нам то, что этот фактор, будучи исключительно значимым для формирования симптома, никогда не возникает сам по себе. По-видимому, есть определенные аспекты, в которых эти дети отличаются друг от друга с самого начала их внеутробного существования. На самом деле, существует точка зрения, в соответствии с которой отклоняющееся от нормы поведение таких детей является причиной личностных проблем их родителей, которых описывают как реагирующих на безусловно сложную ситуацию жизни со своим совершенно безучастным ребенком. Хотя мы согласны, что это очень важное замечание, нужно признать, что оно, тем не менее, не объясняет социальных и психологических черт родителей, истории жизни и взаимоотношения которых началось задолго до появления на свет ребенка» ^{[15, с. 521]}. Исходя из этого можно сделать вывод, что ученые предполагали, что действия родителей либо способствуют появлению и усилению симптомов, либо, как минимум, не создают атмосферу для их прекращения.

Л. Эйзенберг в своей монографии 1957 г. иначе представляет детско-родительские отношения в аутичных семьях: «Их система воспитания напоминает карикатуру на бихевиоризм Уотсона, доктрину которого они находят подходящей для себя. Интерес, который они испытывают к своим детям, сродни интересу к возможностям автомата. Поэтому аутичные дети так часто демонстрируют настоящие “подвиги”, воспроизводя по памяти огромные отрывки текста. Комфортность – обязательное, неотъемлемое качество; все усилия направлены на создание “идеального” ребенка – который слушается, который все выполняет и который не предъявляет никаких претензий» ^{[11, с. 722]}.

Вероятно, Л. Эйзенберг считал, что аутичные дети демонстрируют и послушание и неповиновение. Они проявляют такие формы протеста, которые можно трактовать, как наказание родителей за их поведение. Из этого можно сделать вывод, что родительские фигуры чрезвычайно важны для ребенка с аутистическим спектром отклонений. Следовательно, ребенок выстраивает соответствующую систему отношений, связи и последовательности – иначе, теряется смысл вышесказанного утверждения. Л. Эйзенберг продолжает свою мысль: «Можно доказать, что их когнитивные потенциалы ограничены, ребенок, чьи контакты с социальной средой настолько лимитированы, неизбежно должен претерпеть необратимую интеллектуальную деградацию, когда перспективам развития мешает отсутствие естественного опыта» ^{[11, с. 722]}.

В более поздних работах Л. Каннера можно увидеть, что он пересмотрел свою точку зрения и перестал считать аутизм врожденным заболеванием или результатом целенаправленных действий. Он стал относиться к упорному стремлению таких детей выполнять одно и то же действие не как к ограниченной способности разнообразия, а как к направленному действию по реализации задуманного плана: «В единообразии пациенты находят защищенность, защищенность очень незначительную, дети перманентно чувствуют себя в опасности и прилагают все усилия, что бы отвратить от себя угрозу» ^{[18, с. 23]}. Л. Каннер так и остался склонен к гипотезе, что данное заболевание врожденное (неспособность устанавливать эмоциональный контакт с внешним миром) и не разделил точку зрения Эйзенберга о влиянии сильных эмоциональных переживаний в раннем детстве.

Аутизм как отсутствие абстрактного мышления и защитная функция психики Б. Бенда, К. Гольдстейн, Л. Бендер. Мнение Л. Каннера о том, что детский аутизм обусловлен врожденными дефектами, поддерживали и другие ученые. Например, Б. Бенда и К. Гольдстейн делают акцент на способность к абстрактному мышлению.

По мнению Б. Бенда аутичный ребенок – это ребенок с неадекватным мышлением, которое проявляется в неспособности манипулировать символическими формами и понимать абстрактные отношения. У такого ребенка нарушена речь и коммуникации на уровне, адекватном данному возрасту.

К. Гольдстейн расценивал аутизм, как вторичную защиту от органического повреждения. Аутистические проявления как возможность оградиться от опасностей «существования», сопряженных с невыносимым стрессом и тревогой ^{[1, с. 405]}.

Аутизм, как защитную функцию на врожденный дефект центральной нервной системы рассматривала и Л. Бендер в 1959 г. Автор рассматривает аутизм как защитный механизм, возникающий у детей, больных шизофренией, детей с органическим поражением головного мозга или тех, кто перенес серьезный опыт депривации. Ребенок «уходит в себя», «что бы защититься от дезорганизации и тревоги, порождаемой основной патологией… в генах, мозге, органах восприятия или в социальных взаимоотношениях» ^{[1, с. 405]}.

Аутизм как реакция на окружающий мир по Б. Беттельхейму. Большой вклад в изучение аутистических расстройств внес Б. Беттельхейм. В 1932 г. он начал работать с немой аутичной девочкой. Это случилось за десять лет до первой публикации Л. Каннера, затрагивающей данную тему. В дальнейшем, труды Л. Каннера помогли работе Б. Беттельхейма, но он не разделял точку зрения о «врожденной неспособности устанавливать эмоционально окрашенные отношения» ^{[16, с. 250]} или «отмечающееся с самого рождения неумение традиционным образом взаимодействовать с другими людьми и вести себя в контексте конкретных ситуаций, проявляющееся с самого рождения» ^{[17, с. 216]}. Б. Беттельхейм частично соглашается с Бендером и Гольдстейн, в том, что детский аутизм выступает защитой от невыносимой тревоги. Только источником такой тревоги является не органическое нарушение головного мозга, а то, что ребенок переживает окружающий его (объектный) мир как деструктивный. Б. Беттельхейм отмечает, что клинический опыт не подтверждает факта, что аутизм выявляется в момент рождения или непосредственно после него ^{[2, с. 405-406]}.

В 1962 г. психиатр Г. Бош сделал вывод, что видимые изменения у ребенка, связанные с аутистическим спектром отклонений так или иначе связаны с его вторым годом жизни. И это мнение противоречит теории о врожденном заболевании ^{[2, с. 406-407]}.

Эту версию поддерживают результаты исследования Шлейна и Яннета. Они вели наблюдение за пятьюдесятью детьми с расстройствами аутистического спектра. По их словам: «большинство родителей впервые заметили аномалии в поведении на втором году жизни ребенка» ^{[2, с. 407]}.

Некоторые авторы научных работ, связанных с аутистическим спектром расстройств, предполагают врожденную неспособность ребенка реагировать на заботу матери и связывают это с неадекватным поведением родителей. Б. Беттельхейм в своей книге «Пустая крепость. Детский аутизм и рождение Я» задается вопросом: «Может ли детский аутизм обусловливать отсутствие динамики формирования навыка визуального слежения за матерью в силу нарушений структуры нервной системы или отклонений во взаимоотношениях между матерью и младенцем?» ^{[2, с. 409]}.

Допустим, что все версии возникновения аутистического спектра отклонений имеют право на существование. Но это не дает ответа на вопрос что именно затормаживает развитие визуального наблюдения у детей и связано ли это с поведением матери? Б. Беттельхейм отметит, не знает никого, кто, осуществляя невключенное наблюдение, обнаружил бы у аутичного ребенка в первые дни его жизни недостаточную выраженность антиципирующего поведения или отсутствие визуального слежения. Аутизм может быть реакцией на переживания, которые ребенок испытывает в связи с материнской заботой. Сопротивление со стороны ребенка автор предлагает рассмотреть как способ адаптации ^{[2, с. 410]}.

Пусковой механизм развития аутизма у детей М. Малер. Значительный вклад в развитие психоанализа внесла М. Малер. Особое внимание она уделяла развитию психопатологии у детей. Специализировалась на детских психозах и методах терапии. М. Малер изучала межличностные отношения матери и ребенка и формирование внутрипсихических структур в данном аспекте. Исследуя детей с глубокими нарушениями психики, она стремилась понять, что и как формирует внутрипсихическую структуру, что позволяет ребенку функционировать независимо от объекта, что вызывает патологию этих структур.

М. Малер описала развитие ребёнка как проходящее три последовательные фазы – фазу нормального аутизма, фазу симбиоза и фазу сепарации-индивидуации. Ее статья, подготовленная к 20-му Конгрессу Международной психоаналитической ассоциации 1957 г., называлась «Аутизм и симбиоз: два диаметрально противоположных нарушения идентичности». В этой работе она выразила свое мнение о «пусковом механизме» развития аутизма у детей. Ее гипотеза инфантильных психозов основана на двух фундаментальных понятиях З. Фрейда. Он отмечал, что, если у животного есть инстинктивная способность ощущать опасность во внешнем мире, которая позволяет ему осуществлять необходимые действия для противодействия такой опасности, у человека эта способность атрофируется. У человека эго должно взять на себя функцию проверки реальности, которую игнорирует Ид («Оно»). Опасность для молодого человеческого существа чрезвычайно усиливается еще одним биологическим обстоятельством, а именно тем, что оно рождается на более ранней, менее зрелой стадии физического развития, чем любое другое млекопитающее. «Эти два взаимосвязанных обстоятельства, а именно: атрофия инстинкта самосохранения и незрелость системы организма при рождении, приводят к длительной абсолютной зависимости младенца в плане его выживания от заботы и ухода со стороны матери или заменяющего ее лица. На протяжении долгого периода после рождения ребенка необходим характерный для нашего вида социальный симбиоз младенца и матери» ^{[19, с. 78]}. М. Малер продемонстрировала, что синдромы ранних инфантильных психозов, аутичного и симбиотического, представляют собой фиксации на регрессии к первым двум этапам развития «отсутствия дифференциации» в единстве матери и ребенка на раннем этапе жизни младенца: «В течение этого сумеречного этапа ранней жизни, которую З. Фрейд называл «первичным нарциссизмом», младенец практически не подает признаков восприятия чего-либо за пределами собственного тела. Кажется, он живет в мире внутренних раздражителей. Первые недели постнатальной жизни характеризуются тем, что мы называем этапом галлюцинаторного исполнения желаний. И если (сенестетическая) энтероцептивная система функционирует с рождения, перцептивная система сознания, сенсориум, еще не катектирована. Это отсутствие периферического сенсорного катексиса лишь постепенно уступает место восприятию, в частности, восприятию расстояния, внешнего мира. При этом большинство младенцев рождаются с соответствующими сигнальными устройствами для борьбы с инстинктивным напряжением, когда последнее превышает допустимый уровень. Их аффектомоторные реакции автоматически задействуются для призыва и использования матери как внешнего исполнительного эго. Более того, уже в первый день постнатальной жизни полноценный новорожденный проявляет дискриминационный хватательный рефлекс, который доказывает, что он обладает значительным врожденным потенциалом для сенсомоторного проведения различия между живым объектом и неживым предметом. Эта первичная способность различать живое и неживое была обозначена Монаковым в «Различие: протодиакризис» ^{[19, с. 79]}.

По теории М. Малер пресимбиотический, нормально-аутичный этап единства матери и младенца сменяется симбиотическим этапом (примерно с трехмесячного возраста). Во время периодов голода, пробуждающих его, трех-четырехмесячный ребенок, по-видимому, воспринимает, по крайней мере, временно и при условии восприятия целостным образом, ту небольшую часть внешней реальности, которая представлена грудью, лицом и руками матери, целостным образом (гештальтом) ее заботы и ухода как таковых. Это происходит в матрице оральной «удовлетворение-фрустрация» последовательности в ситуации нормальных заботы и ухода. Этот этап слабого осознания «нужды-удовлетворения» помечает начало этапа симбиоза, на котором младенец ведет себя и функционирует так, как будто он и его мать являются всемогущей системой (двойственным единством) в пределах одной общей границы (симбиотическая мембрана). За симбиотическим этапом следует так называемый «этап отделения и индивидуализации». Это происходит параллельно с взрослением и консолидацией таких автономных функций эго как двигательная активность и начало развития и применения языка.

Для структуризации Эго и нейтрализации потребностей требуется удовлетворение двух условий, чтобы добиться индивидуализации, то есть чувства отдельной личности сущности и идентичности: (i) энтероцептивно-проприоцептивные стимулы не должны быть такими навязчивыми и настолько интенсивными, чтобы мешать образованию структуры; (ii) при отсутствии «внутреннего организатора» у младенца симбиотический партнер должен быть в состоянии выступать в роли буфера для внутренних и внешних стимулов, постепенно организуя их для младенца и ориентируя его на понимание внутреннего и внешнего мира, т.е. на формирование границы и сенсорное восприятие. З. Фрейд отмечал: «”Я” находится под особым влиянием восприятий и вчерне можно сказать, что для “Я” восприятия имеют то же значение, как инстинкты для “Оно”» ^{[7, с. 359]}. Если два указанных выше условия не соблюдены, способность эго к восприятию не может занять главенствующую позицию, а эго не может развить интегративную и синтезирующую функцию.

Предрасположенность к психозу возникает в тех ранних физиологических стрессовых ситуациях, которые связаны с психофизиологической несовместимостью в единстве матери и младенца в первые недели жизни, в которой эти процессы становятся превалирующими в отношении процессов ассимиляции. В раннем младенчестве случаются ситуации, в которых энтеро-проприоцептивная чрезмерная стимуляция из-за болезни или неблагоприятной (симбиотической) среды, связанной с материнской заботой, порождают большое количество не нейтрализованного раздражения и, следовательно, дезорганизуют агрессивную побудительную энергию. Это ситуации, при которых нейтрализация или встречный катексис не могут быть вызваны обычным процессом перцептивной либидинизирующей материнской заботы.

Проприоцепция – это группа сигналов, которые направляются в центральную нервную систему проприоцепторами, что расположенные в суставах, связках, сухожилиях и мышцах. Проприоцепторы относятся к механорецепторам, посылающим в ЦНС информацию о положении и деформации различных частей тела. Функционирование рецепторов позволяет координировать работу всех подвижных органов и тканей животного и человека в состоянии покоя и во время любых двигательных актов. При экспериментальном выключении проприоцепторов животные теряют способность поддерживать естественные позы, двигаться и целесообразно реагировать на внешние воздействия. В некоторых случаях тяжесть физиологических травм не только ухудшает перцептивную активность сенсориума и, следовательно, формирование структуры (Эго), но может даже привести к утрате способности к первичному разграничению (протодиакризу) между живыми объектами и неживыми предметами.

Такие катастрофические смещения и реакции, по-видимому, являются патогенными действующими силами при раннем инфантильном аутизме. Основное нарушение кроется в неспособности этих детей воспринимать образ (гештальт) матери и гештальт ее функционирования в жизни от имени их обоих. Вероятно, в этом случае отсутствует восприятие внутреннего и внешнего мира, как и осознания «я» ребенка, отличного от неживой среды.

С социобиологической точки зрения, эти младенцы фиксируются или регрессируют к аутичному этапу постнатальной жизни или (в отношении протодиакриза) к еще более архаичному этапу функционирования эмбриона. Среди клинических наблюдений, подтверждающих приведенную выше динамику, наблюдаются крайне неадекватная периферическая болевая чувствительность у таких детей, а также признаки, указывающие на недостаточность периферического кровообращения. Вместе с этим такая недостаточность катехитики сенсориума указывает на отсутствие иерархической стратификации зональной либидинизации и последовательности. Это демонстрируется относительной скудостью аутоэротических видов деятельности, с одной стороны, и функционированием либидинальных позиций, заменяющих друг друга. Вместо аутоэротических видов деятельности эти дети демонстрируют аутоагрессивные привычки, например, бьются головой, кусают себя или осуществляют другие действия, причиняющие им боль. Аутоагрессивная деятельность в квази-реституционной попытке служит для более четкого представления границ тела и «Я», часто за счет или посредством принесения в жертву частей образа тела. Как результат отсутствия такого катексиса в системе «восприятие-катексис», эти дети полностью невосприимчивы к голосу и командам матери, они не видят вас, они смотрят сквозь вас. Вопрос о том, является ли это игнорирование матери и, следовательно, внешнего мира, врожденной или приобретенной защитой, остается открытым. Их неспособность использовать симбиотического партнера заставляет таких детей находить замещающие адаптивные механизмы выживания, и эти замещающие структуры представляют собой симптоматологию раннего инфантильного аутизма.

В 1952 г. М. Малер напишет: «Симбиотический психотический синдром представляет собой фиксацию или регрессию ко второму недифференцированному этапу единства матери и ребенка, который является галлюцинаторным всемогущим симбиотическим слиянием “нужды-удовлетворения”» ^{[20, с. 78]}.

Чувство индивидуальной идентификации опосредуется ощущениями тела. Его ядро – это образ тела, которое состоит из достаточно стабилизированного преимущественно либидинального катексиса тела в его центральной и периферической частях ^{[21, с. 36]}. «Тело младенца одновременно находится и внутри, и снаружи. Благодаря этой характеристике тело для ребенка выделяется из остального мира и тем самым позволяет ему провести границу между “Я” и “не Я”». Физический контакт с матерью, а именно ласки и объятия, является неотъемлемой предпосылкой отделения телесного эго от объективной действительности на этапе соматопсихического симбиоза двойственного единства матери и младенца. При обычных обстоятельствах младенцы не только считают части тела матери своими, но, как отметили А. Фрейд и Д. Берлингем: «Мы исходим из многочисленных доказательств того, что у ребенка ощущение единства с телом матери параллельно ощущению матери, что тело ребенка принадлежит ей» ^{[12, с. 599]}.

Проприоцептивные внутренние раздражители, а также контактное восприятие, большая чувствительность к давлению и тепловой обмен в дополнение к кинестетическим переживаниям (равновесию) в ситуации материнского ухода имеют гораздо более важное значение и вносят непосредственный вклад в суть нашего чувства идентификации, нашего образа тела, чем позднее развивающиеся визуальные и звуковые образы. Последние вносят свой вклад в первую и наиважнейшую очередь в опознание и отличие от объектного мира. Интеграция наших телесных ощущений и бессознательных фантазий о телесном «Я», особенно его содержании, с визуальными, звуковыми и кинестетическими данными о нем представляет собой относительно позднее приобретение Эго. Оно совпадает с первым уровнем интеграции чувства идентификации, которое зависит от отделения и индивидуализации и характеризуется отрицательным этапом.

Взросление, которое происходит на втором году жизни, ставит (нормального) ребенка в положение относительно развитой физической автономии. Двигательная активность – это одна из автономных функций Эго, чье развитие может стать наиболее заметной парадигмой расхождения между скоростью взросления и развитием личности. Двигательная активность позволяет ребенку физически отделяться от матери, когда эмоционально он может быть еще не готов к этому. Двухлетний ребенок очень скоро испытывает обособленность и многими другими способами. Он наслаждается своей независимостью и с большим упорством достигает чувства контроля, и потому эго задействует большой объем либидо и агрессии. Этап отделения и индивидуализации – это уязвимый этап в жизни любого ребенка. Если борьба проиграна, как в симбиотическом психозе, фрагментация его эго приводит к полному разрыву интегративных функций на всех уровнях. Можно отметить для начала, что проприоцептивное восприятие может ошибочно восприниматься и путаться с чувственным восприятием: внутренние намерения приписываются внешним факторам, биодинамика принимается за механическую динамику. Регрессия Эго, вероятно, направлена, в частности, на дифференциацию функции и содержания, поскольку фрагментированное эго не может справиться со сложными структурами. Дедифференциация, вероятно, является адаптивным механизмом, обеспечивающим выживание в этих условиях с использованием вторичных аутических механизмов. Если этот процесс будет завершен, клиническая картина может продемонстрировать кажущееся сходство с первичным аутизмом ^{[20, с. 77-83]}.

Важность конституциональных (внутренне присущих) факторов в генезисе инфантильного психоза.

Природа человека обеспечивает взаимосвязь между маленьким ребенком и его матерью, посредством которой, с одной стороны, сильная травматизация и хронический эмоциональный голод со стороны окружения, вероятно, причиняют вред конституционно здоровому ребенку только в том случае, если он очень маленький; с другой стороны (продемонстрировано в рамках знаменитого эксперимента У. Денниса и свидетельствуется опытом повседневной жизни), конституционно здоровый ребенок после возраста в четыре, пять и шесть месяцев автоматически принудительно вызывает эмпатию взрослого человека ^{[14, с. 87-89]}. Жесты младенца, направленные на установление контакта, направлены на самые простые биологические инстинкты женщины. Потому эмоциональное удовлетворение и пища легко получаются им, если только материнская психопатология не нарушит реакцию взрослого партнера. Иными словами, вероятно, что такой основной вред эго, который приводит к инфантильному психозу, возникает у детей, у которых есть наследственная или конституциональная «предрасположенность» («Anlage») к этому или у которых превалирует внутренне присущий фактор. Есть младенцы с внутренне присущим дефективным аппаратом регулирования напряжения, который, вероятно, не может быть адекватно скомпенсирован максимально количественно или качественно эффективным материнским отношением. Существуют младенцы с внутренне присущей недостаточностью Эго, которые с самого начала, то есть с этапа отсутствия дифференциации, предрасполагают к продолжению или развитию отчуждения от реальности; существуют младенцы, у которых ненадежное осознание реальности зависит от бредового симбиотического слияния с образом матери ^{[20, с. 77-83]}.

Аутичный инфантильный психоз.

С точки зрения объектных отношений и развития ощущения реальности, можно описать две клинически и динамически различных группы раннего детского психоза: в одной группе раннего детского психоза мать, как представитель внешнего мира, воспринимается младенцем эмоционально, а первое представление внешнего мира матерью как личностью, отдельным существом, не имеет катективной нагрузки. Мать остается частью объекта, по-видимому, без специфического катексиса и не отличается от неодушевленных объектов. Этот вид инфантильного психоза впервые был описан Л. Каннером и получил название «ранний инфантильный аутизм». При аутичном инфантильном психозе признаки аффективного осознания других людей не проявляются. Поведение, которое показало бы аффективное восприятие заботы и ухода со стороны матери как представителя внешнего мира, отсутствует. В анамнезе таких детей можно найти описания самого раннего поведения, которые свидетельствуют о том, что у них не было позы ожидания при кормлении грудью, отсутствовали жесты для установления контакта и особые ответные реакции, выраженные улыбкой. Можно найти следующие данные: «Я никогда не могла обратить на себя внимание своего ребенка». - «Он никогда не улыбался мне». - «Когда она смогла ходить, она убежала от меня». - «Мне было больно, когда я видела радость других детей от того, что мамы держали их на руках; мой мальчик всегда старался быстрее сползти с моих колен». - «Он никогда не приветствовал меня, когда я заходила, он никогда не плакал, он даже не замечал, когда я выходила из комнаты».- «Она никогда не была милым ребенком, ей никогда не нравились ласки, она не хотела, чтобы кто-нибудь обнял или поцеловал ее». - «Она никогда не обращалась за помощью». - Это последнее замечание очень наблюдательной матери одного из детей-аутистов описывает нарушение с точки зрения социального поведения.

Какова природа, какова функция этой псевдо-самодостаточности раннего инфантильного аутизма? Казалось бы, аутизм является основным защитным механизмом этих младенцев, для которых маяк эмоциональной ориентации во внешнем мире - матери как первичного объекта любви - не существует. Ранний инфантильный аутизм развивается, по мнению М. Малер, потому что инфантильная личность, лишенная эмоциональных связей с личностью матери, не может справиться с внешними раздражителями и внутренними раздражителями, которые с обеих сторон ставят под угрозу его существование как целостной сущности. Таким образом, аутизм является механизмом, с помощью которого такие пациенты пытаются исключить галлюцинации (отрицательные галлюцинации) как потенциальные источники сенсорного восприятия, особенно те, которые требуют аффективной реакции. «Если мы наблюдаем таких детей с психозом в клинической обстановке, наиболее яркой особенностью является их демонстративная борьба с любым требованием человеческого (социального) контакта, которое может помешать их галлюцинаторной бредовой необходимости распоряжаться статическим, сильно ограниченным сегментом их неодушевленной среды, в которой они ведут себя как всемогущие волшебники» ^{[22, с. 304]}. Казалось бы, их способность подавлять свои внутренние чувства (проприоцептивное возбуждение), собственные мыслительные процессы, собственная моторика, весьма избирательное и ограниченное чувственное осознание напрягают их недифференцированное эго. Они не могут справиться со стимуляцией из внешнего мира. Они не могут связать между собой два набора стимулов. Короче говоря, вероятно, эти пациенты воспринимают внешнюю реальность как невыносимый источник раздражения без конкретной или дополнительной классификации ^{[20, с. 80]}.

В своей статье М. Малер обобщает исследования в области детских психозов (аутистических и симбиотических) и указывает следующие выводы ^{[20, с. 80–81]}:

─ Базовый дефект Эго врожденный или приобретенный на очень ранней стадии развития. Одним из проявлений такого дефекта у детей-аутистов является неспособность перцептивного различения одушевленного и неодушевленного, и, в частности, матери как живого существа, при этом у симбиотического психотического ребенка самым важным проявлением этого базового дефекта является недостаточность запрета для стимулов (что препятствует действиям матери как эффективному буферу для чрезмерной стимуляции извне).

─ В результате этих дефектов мать либо вообще не воспринимается (при аутизме), либо остается неотделимой от Я (при симбиотическом синдроме). Следовательно, меняются все отношения с объектным миром, с собственным телом ребенка и понятием Я.

─ Помимо базового дефекта, также создаются дополнительные проблемы, поскольку взросление осуществляется на фоне отставания развития.

─ На фаллическом этапе происходит один из самых значительных толчков для взросления. Концентрация психической энергии в половых органах (и в теле ребенка) приводит к дальнейшему истощению уже непрочного катексиса объектов. Этот этап во многом напоминает картину предпсихозного или псевдопсихозного состояния в период полового созревания (когда очень заметно чрезмерное субъективно регистрируемое нарушение чувства идентичности), предвестником которого он, вероятно, и является.

─ Чтобы выжить, ребенок должен разработать несколько способов реституции.

Возникновение и развитие аутизма по Ф. Тастин. Большой вклад в понимание феномена аутизма и дальнейшей терапии

внесла Ф. Тастин (родилась в Северной Англии в 1913 г.), детский психотерапевт-новатор, известная своей работой с

детьми-аутистами в 1950-х гг. Она преподавала психоанализ в Лондонском университете в 1943 г.

Ф. Тастин обратила внимание на гипногагическое переживание, которое впервые было описано О. Исаковером в 1938 г. в статье «Вклад в патопсихологию феномена, ассоциируемого с засыпанием». О. Исаковер обнаружил, что при засыпании человек может впасть в состояние, когда у него возникает ощущение того, что к лицу приближаются какие-то мягкие, обволакивающие, источающие тепло объекты. При этом может возникать ощущение, что мягкий объект проникает в рот, хотя и находится снаружи. Объясняя подобные ощущения и переживания человека, О. Исаковер соотносил их с ранне-инфантильными ощущениями и переживаниями, связанными с кормлением грудью и соответствующими раздражениями оральной зоны младенца. По его мнению, гипногагические переживания представляют собой воспоминания и возобновления инфантильного опыта пребывания у груди, соприкосновения с ней.

В состоянии засыпания, пробуждения, наркоза у человека могут появиться такие ощущения, будто внешний и внутренний мир сливаются воедино, что-то бесформенное и расплывчатое то приближается к лицу, то отступает от него, рот заполняется чем-то вязким, различные части тела как бы размываются и образуют некое целое, кожа лица и рук становится мягкой, эластичной или, напротив, шершавой, отслаивающейся. Возникающие при этом переживания сопровождаются чувством удовольствия или включают в себя элементы тревожности. Ощущение нереальности переживания граничит с расслабленностью, а иногда и с желанием не прерывать данное психическое состояние ^{[4, с. 821]}.

Р. Шпиц также связывал его с удовлетворением у материнской груди. Однако М. Штерн и Бенджамин указывали на связь этого феномена с ситуациями оральной депривации. Бенджамин предполагает, что он: «... может означать регрессию до ранней патогенной точки фиксации» ^{[25, с. 51]}.

М. Штерн пишет: «Полагаю, что описанный феномен отражает не оральное удовлетворение, а скорее всего травматическое оральное чувство разочарования» ^{[24, с. 209]}. Он приводит много убедительных клинических свидетельств в поддержку этого утверждения.

Ф. Тастин, описывая свой опыт работы с детьми с психическими заболеваниями, подтверждает, что этот феномен связан с оральной травмой и со страхом «бесконечного падения» (по терминологии Д. Винникотта) – страхами, которые могут быть связаны с процессом засыпания ^{[25, с. 51]}.

Нижеприведенный отчет получен от учительницы дневной школы для детей-аутистов. Ее отличает необычная способность понимать детей с психическими заболеваниями и помогать им в развитии. Она представила следующий материал на конференции по детскому аутизму, и материал был опубликован:

«Тесса, возраст 10 лет, ученица дневной школы для детей-аутистов. Она находится в моем классе в течение последних двух лет. Вначале я имела с ней довольно фрагментарные “отношения”, основной контакт заключался в творческих занятиях – рисовании карандашом и красками, шитье и инициированном ею создании мягких игрушек-животных… Это перешло в учебные ситуации по освоению основных навыков и развитию языка. Вначале ее речь была в основном односложной – “карандаш”, “ножницы” и т.д., – связанной с нужными ей предметами, но со следующими дополнительными комментариями: “Тесса мальчик”, “нет болей в животе”, “тянуть жилы”, “ешь свой обед”. Эти последние появлялись в определенное время каждый день с неизменной регулярностью, без очевидной связи с внешними обстоятельствами.

Некоторое время назад, уже в этом году, Тесса пыталась сообщить мне, что хочет сделать нечто, что покроет ее целиком. Она начала говорить: “Тесса делать куклу”. Я думала, что она подразумевала это буквально, но когда ей дали необходимые для этого вещи, она отказалась от них. Она продолжала перемещать руки по всему телу и лицу, но ничего не могла выразить в словах. Я написала ее матери в надежде, что она говорила об этом дома и в конце концов сделала вывод, что Тесса хотела сделать куклу размером с себя, чтобы она могла проникнуть внутрь нее. Тесса сказала, что это будет кукла-леди. Ранее она проявляла желание отождествлять себя со мной, надевала мой кардиган и говорила, что будет читать, писать или шить как я. Моя помощница и я продолжили помогать Тессе делать костюм из картона, который бы полностью ее закрывал. Поносив его недолгое время, Тесса от него отказалась и продолжала шептать мне: «материал». На второй день мы нашли старое платье и использовали этот материал. Несмотря на то, что мы ей помогали, Тесса шила весь день со счастливым неистовством, пряча его под своим пальто, чтобы продолжить работу вечером дома. Эта податливая форма была намного более удовлетворительной, хотя, как нам казалось, собственно носить его она долго не будет.

Очень скоро после этого она посмотрела на себя в зеркало и сказала “У меня голубые глаза и коричневые волосы”, используя личное местоимение. Вот уже несколько месяцев она одержима человеческой кожей: она ежедневно изучает мои руки и предплечья, сравнивает свою ладонь с моей и говорит при этом “становится больше”. Сейчас она хочет коричневую кожу, как у некоторых темнокожих учеников. Ее улучшившаяся за последнее время речь для выражения ежедневных потребностей и личных желаний стала обнадеживающей вехой в обучении этого ребенка-аутиста» ^{[25, с. 52-53]}.

Э. Бик представила убедительный материал, накопленный в процессе многолетних наблюдений за младенцами и за детьми с психическими заболеваниями, который иллюстрирует то, что она называет феноменом «второй кожи» ^{[25, с. 53]}. Она предполагает, что на ранней младенческой стадии дезинтеграции тем частям личности, которые мало отличаются от телесных частей, необходим опыт удержания внутри «психологической кожи», и в этом отношении ощущение собственной кожи младенца играет важную роль. По ее мнению, формирование «кожи» происходит, когда ребенок успешно усваивает успокаивающее и защищающее чувство матери, что позволяет создать интрапсихическую оболочку «соски-во-рту». Э. Бик описала младенца, первичная оболочка заботы вокруг которого была нарушена, и который продемонстрировал «мускульный тип сдерживания Я – вторая кожа вместо настоящей кожи». Она также описала этот феномен второй кожи у ребенка с психическим заболеванием. Тесса в этом смысле представляла особенно живой и чистый материал. Такой же феномен встречался и у других детей. Ф. Тастин пишет: «Прекрасно написанная работа Э. Бик углубила мое понимание динамики такого поведения. Анализируемый материал позволяет предположить, что в данном случае имеет место ранняя стадия “ложного Я”, описанного Д. Винникоттом (1958), и “как будто личности” Х. Дойч (1949)» ^{[25, с. 54]}.

Процессы аутизма.

При изучении первичного аутизма мы изучаем эмбрионное «Я». Внутреннее понимание «связи», предоставляемое удовлетворяющим опытом «соски во рту», окруженности руками матери и нахождения в атмосфере заботливого материнского внимания, по всей видимости, является первой жизненной стадией, от которой берет начало интеграция. Говоря об интеграции, мы понимаем интеграцию разных частей личности, а также интеграцию появляющегося «Я» в ситуацию, где существуют другие, отличающиеся от его собственных, «желания». Если это чувство первичной связи отсутствует, то его компенсируют процессы, сконцентрированные исключительно на собственном теле ребенка. Эти процессы становятся закрытой системой, подходящим примером которой является собака, крутящаяся вокруг своей оси в попытках поймать собственный хвост. Без базовой целостности и последующего введения в реальность развитие ребенка происходит бесконтрольно и по «ложному» пути.

Изучение обычного первичного аутизма осложнено тем, что младенец не может рассказать о нем, а мы сами не имеем осознанного понимания его. Д. Винникотт настаивает на том, что, как это ни парадоксально, младенец осознает первичную «удерживающую ситуацию» только в ее отсутствие, подразумевая таким образом, что исследование детей с нарушением первичного аутизма может пролить свет на это состояние. Но вместо него происходит развитие процессов вторичного аутизма.

Нижеследующее описание обычного первичного аутизма основано на исследовании Ф. Тастин детей в состоянии патологического аутизма, на тщательном и подробном наблюдении за младенцами и на ее «грезах» как терапевта – терапевта, в каком-то смысле выступающего для своих пациентов в роли заботливой матери. Вместе с тем следует помнить, что патологический аутизм в своей ригидности, персеверации и невосприимчивости очень сильно отличается от обычного первичного аутизма.

Обычный первичный аутизм.

Кажется логичным, что для совсем маленького младенца «существование» заключено в потоке ощущений. Иначе говоря, в самом раннем возрасте младенец – это поток ощущений, из которых строится неясная реальность. Как только допускается некоторая степень отделения, можно сказать, что младенец интерпретирует внешний мир с точки зрения этих неясных реальностей, которые, по всей вероятности, являются совокупностью ощущений, в первую очередь, вокруг рта. К первичным ротовым ощущениям вскоре присоединяются ощущения от других отверстий тела, так как, по выражению Р. Шпица, в этом неопределенном состоянии «переполнение – главное правило» ^{[25, с. 56]}.

Вероятно, что вначале тело может представляться не как тело, а только как отдельные органы – руки, рот, живот. Вместе с тем, вполне возможно, что эти отдельные органы ощущаются как целые объекты, поскольку младенец не знает ничего о связи этих разных частей друг с другом. Для наблюдателя это части единого целого, но для недифференцированного ребенка это, очевидно, не так. Временами, в общих недифференцированных состояниях раннего функционирования младенец может ощущать себя как один большой рот или живот. По-видимому, собственные телесные сигналы младенца являются для него первичной системой координат, с которой он сравнивает и через которую постигает объекты внешнего мира.

«Восприятие младенцем собственной кожи, по-видимому, имеет первостепенное значение в ощущении им связанности и единения частей его тела. Это означает, что он может начать быть “контейнером”. Но чтобы понять, что у него есть кожа, младенец должен принять тот факт, что поток его тела может подойти к концу. До осознания этого все ощущения ребенка, по-видимому, связаны с его собственным телом, граница или конец которому им не постигается. Разграничение между матерью и ребенком и между его собственными частями тела, по-видимому, минимально или полностью отсутствует» ^{[25, с. 56-57]}.

Вероятно, врожденные значимые части заботливой матери воспринимаются им как собственные телесные зоны, находящиеся в состоянии возбуждения. В самом начале это чаще всего рот младенца – «первичная полость», через которую им ощущаются собственные части тела и части тела матери. Таким образом, его собственные руки могут восприниматься как рот, равно как и грудь матери, ощущение ее обнимающих рук и некоторые черты ее лица, которые вскоре ассоциируются с гештальтом матери. В зависимости от тех ощущений, которые ребенок получает от матери как первого для него представителя внешнего мира, ребенок будет воспринимать окружающий мир как благоприятный или враждебный ^{[25, с. 58]}.

При нормальном развитии ответы внимательной матери на телесные сигналы ее младенца отличаются по качеству от его ощущений лишь тем, что она может размышлять о собственных ощущениях. Она не настолько погружена в свои заботы, чтобы не суметь помочь младенцу справиться с его переживаниями. Она не реагирует чрезмерно эмоционально, испытывая те же боли, что и у него. С участливой беспристрастностью, в которой заключено сострадание, она может помочь облегчить их. По-видимому, когда мать проявляет должную заботу, ухаживает за ним, обеспечивает гигиену и постепенно помогает ему делать все это самостоятельно, она помогает ему развить собственный разум. Вспышки собственного тела удерживаются и модифицируются во что-то, чему можно придать форму рефлексивным образом. Начинается идентификация с обычным человеком вместо необычного объекта, образуемого из телесных субстанций и процессов. Ребенок начинает делать различие между людьми и «вещами». Таким образом, начинается интроекция и идентификация с матерью, которая может испытывать боли в телесной обособленности. Мать начинает восприниматься как живой и мыслящий человек.

«Таким образом, развивается способность к представлению и использованию навыков. Сны начинают заменять случайные опорожнения и телесные движения. Врожденные формы начинают трансформироваться в мысли и фантазии. Начинает формироваться психика в привычном для нас понимании. Ребенок сначала становится психологически жизнеспособным, а затем психологически сдержанным» ^{[25, с. 57-58]}.

«Чтобы это произошло в младенчестве, младенец должен научиться терпеть тот факт, что другие люди не всегда в своем поведении не всегда руководствуются счастливым удовлетворением инстинктов. Он должен научиться терпеть “божественное недовольство”» ^{[25, с. 58]}. В хорошей ситуации выращивания счастливое удовлетворение встречается достаточно часто, чтобы хорошая «привязка» стала частью развития младенца. Взаимное удовлетворение является связующим звеном между матерью и младенцем. Если по какой-либо причине это связующее звено отсутствует, младенец испытывает смертельный страх. Младенец не только должен переносить подавляющее ощущение отсутствия чего-то важного, но разочарование, выражающееся в несдержанных телесных движениях, означает, что он должен испытать нечто крайне плохое. Нехватка – это невыносимый кошмар. Экстатические ощущения, обычно неявно спровоцированные, спасают от этого кошмара, однако в случае их неудачи кошмары усиливаются. Они также означают, что ожидания выходят за пределы способности человека к удовлетворению. Это приводит к дальнейшему разочарованию, и ситуация усугубляется. Эта усугубляющаяся ситуация была названа патологическим «вторичным аутизмом» ^{[25, с. 59]}.

На элементарных уровнях важнейшее значение имеет завершение гештальтов. Незавершенность нельзя терпеть; круг должен быть замкнут. Клинический материал Ф. Тастин показывает, что внутреннее чувство острого разочарования делает ожидание для воспитываемого невыносимым. Это увеличивает стремление ребенка к стимулированию в собственном теле ощущения, будто он окружен необходимой заботой. Иными словами, ребенок постоянно стремится действовать из-за чувства колющего разочарования в связи с тем, что поток его тела, похоже, подошел к концу. Если по собственному усмотрению мать необоснованно пытается подтолкнуть своего ребенка к действию, тенденция к чрезмерной реакции на стимулы увеличивается. Дети с психическими заболеваниями развивают различные способы уйти от «подталкивания», будь то своего или со стороны других. В аутических состояниях ребенок «удобен» большую часть времени, так как аутические процессы вызывают удовлетворение и ложное чувство самодостаточности. В том числе по этой причине эти процессы трудно обратить вспять, особенно если они работают уже много лет.

Ф. Тастин особое место отводит аутистическим объектам. Она приводит два клинических случая, которые иллюстрируют природу и функции аутистических объектов:

«В начале терапии 10-летний мальчик психотик по имени Дэвид приносил с собой на каждую сессию маленькую машинку. Эта машинка зажималась так крепко в его ладонь, что оставляла глубокий след, когда он вынимал ее. В ходе работы с ним стало ясно, что эта маленькая машинка наделялась им магическими свойствами и защищала его от опасности. Можно сказать, что она была его талисманом или амулетом. Разница между машинкой Дэвида и талисманом состояла в его ощущении, что при сильном сжатии машинки в руке, она становилась твердой дополнительной частью его тела. Даже если он клал ее на стол, глубоко укоренившееся ощущение оставалось, словно машинка все еще являлась частью его тела и защищала его» ^{[25, с. 67]}.

«Другой психотичный ребенок по имени Питер, которому на момент начала терапии было 6 лет, приносил с собой огромную связку ключей, на которой было примерно 50 разных ключей. Стало ясно, что он чувствовал, будто она является твердой дополнительной частью его тела» ^{[26, с. 103]}.

«Однако в то время пока эти дети чувствовали себя под защитой их аутистических объектов, они были недоступны в моих попытках им помочь. Поэтому казалось важным понять природу этих объектов и возможный источник их использования. Выдающейся характеристикой аутистических объектов является то, что они не используются для той изначальной цели, для которой были созданы. Вместо этого они используются определенными способами, индивидуальными для каждого ребенка» ^{[26, с. 226-227]}.

Твердые металлические поезда или машинки, которые некоторые психотичные дети берут с собой в кровать, чтобы положить их под подушку, также не используются по назначению, т.е. как игрушки. Нельзя также утверждать, что они используются для фантазийных целей. В фантазийной игре есть, так называемый, компонент «давай представим», а также разделение тела от объекта, что отсутствует у психотичных детей при использовании ими своих аутистических объектов. Они в свою очередь наделены неестественным и ритуальным признаком, у ребенка по отношению к ним устанавливается строгая напряженная озабоченность, что не является признаком фантазийной игры. У объектов, которые некоторые психотичные дети одержимо раскручивают, существует сходные признаки.

Ф. Тастин пишет: «Это наводит меня на другую характерную черту аутистических объектов, используемых психотичными детьми. Возможно, у них вообще нет никаких фантазий, ассоциируемых с этими предметами, или же они могут связываться с крайне незрелыми фантазиями, которые очень близки к телесным ощущениям. Аутизм в детском психозе – это форма доминирующих ощущений, и в аутистических объектах также преобладают ощущения»^{[25, с. 81]}.

Объекты: в результате недостатка фантазий связанных с ними, они используются в крайне определенной и повторяющейся манере. Они статичны и не обладают открытыми качествами, которые бы привели к развитию новых ассоциативных цепей. Они являются результатом ошибочных циклов деятельности, которые крепко укоренились. Так или иначе, но их описания станут наполненными этим зацикливанием.

«Другая типичная для аутистических объектов особенность - кажущаяся разнородность их использования. Связка ключей, которую Питер носил с собой, состояла из множества ключей. Если один из них терялся, наготове всегда был другой, который бы его заместил. Дэвид не приносил всегда одну и ту же машинку. В начал его лечения важным для него было именно ощущение чего-то твердого в его ладони. Разные машинки могли дать ему это ощущение. Поэтому было важно, какую из них он использовал. Если он не мог найти какую-то определенную машинку, другая также годилась. Некоторые психотичные дети обладают одним аутистическим предметом, который используется долгое время стереотипным и ритуальным способом. Затем он отвергается, чтобы быть замененным другим, используемым также. Таким образом, спустя некоторое время, может образоваться целый непрерывный ряд объектов, которые будут использовать взамен, при этом с такой интенсивностью, при которой не допускается какая-либо иная информация. Они используются, отвергаются и заменяются другими. Если аутистический объект пропадает, ребенок страдает так, словно лишился части своего тела, но вскоре объект заменяется другим, который воспринимается как идентичный» ^{[26, с. 103-104]}.

Однако важно понимать, что неспособность психотичных детей выносить факт потери проистекает из его раннего пережитого горя, связанного с кажущейся потерей инстинктивно значимой части ухаживающей матери, которая ощущалась как часть своего тела. Потеря переживалась, как потеря части своего тела, а не как потеря матери или ее груди. Именно эта ситуация привела к обсессивному использованию объектов, которые ощущаются как части тела.

Использование аутистических объектов направлено на выживание организма. Они приносят практически немедленное удовлетворение и предотвращают задержку между ожиданием и реализацией, которая приводит к таким символическим деятельностям, как фантазирование, воспоминание, размышление. Таким образом, психотичный ребенок продолжает жить в физическом плане, но его психическая жизнь сильно ограниченна. Вот почему многие из этих детей функционируют как умственно отсталые, когда впервые приходят для клинической диагностики. Это патологическое использование аутистических объектов сказывается на недостатке мотивации психотичного ребенка, а также на нехватке его базового доверия к «помогающему окружающему миру». Только тогда когда проницательная забота проникает в него, он способен начать отказываться от них.

«Твердость» является отличительной чертой практически всех аутистических объектов. Это дает ребенку ощущение, что они оберегают его. Психотичные дети, поскольку им не хватает опыта социального взаимодействия с другими людьми, чувствуют себя постоянно в угрозе нападения или причинения им вреда. Они ощущают, что их беззащитные тела являются целью для диких и жестоких нападений. В особенности они бояться, что их выступающие конечности могут быть зверски оторваны или откушены. Страх кастрации невротичных детей достаточно мягок и спокоен по сравнению с той опасностью, с которой приходиться сталкиваться психотичным детям. Главная задача аутистических объектов (таких как те, что используются как части тела для чувства успокоения) – это ограждение от опасностей, которые представляют собой угрозы физических нападений и полного уничтожения. Твердость помогает мягкому и уязвимому ребенку чувствовать себя в безопасности в мире, полном непередаваемыми опасностями, по отношению к которым он испытывает неописуемый ужас. Эти объекты помогают предотвратить реализацию телесного разделения, и выдвинуть иллюзию, что покушения из внешнего мира заблокированы. Один из способов того, как они этого добиваются – это фокусировка внимания на знакомых телесных ощущениях, нежели чем на странных «не моих» извне. Ф. Тастин пишет: «Псевдо-защита аутистических объектов мешает ребенку использовать или развивать более истинные способы защиты. В частности, она мешает ребенку находить контакт с заботящимся, находящимся рядом с ним человеком, который бы мог помочь ему скорректировать его страхи. Она удерживает ребенка в безнадежном состоянии, окруженном воображаемыми страхами, которые не могут быть смягчены или изменены» ^{[25, с. 179]}.

Основная мысль Ф. Тастин сводится к тому, что необходимость отгородиться от внешнего мира возникает из широкого спектра различных ситуаций, все из которых происходят в младенчестве. Опираясь на наблюдения, очень распространенная осаждающая детская ситуация для психогенного детского психоза, это ситуация, в которой особенно уязвимый ребенок переживает серию шокирующих моментов, которые не может выдержать его еще не до конца сформированный нейропсихический аппарат. Это проявляется в ситуации заботы, которая в определенный момент, по каким бы то ни было причинам, не может помочь младенцу справиться с этим или же не может справиться за него. Грустная ситуация, которая чаще всего становится стартовой точкой для аутизма, это та, где мать и ребенок переживают телесную отдаленность друг от друга, будучи жестоко оторванными друг от друга и травмированными ^{[9, с. 135-136]}. В подобной трагической ситуации кажется уместным употребить выражение «душевное кровотечение». Патологические аутистические объекты способны остановить «кровотечение», путем блокировки раны. Они также способны затыкать пробел между парой, чтобы телесная отдаленность не ощущалась. К несчастью, эти обманы препятствуют возникновению и развитию излеченным обоюдным взаимоотношениям пары.

Все психогенные детские психозы происходят из ситуаций, пережитых в младенчестве, в которых сверх уязвимый ребенок столкнулся с осознанием слишком болезненно или рано. Его реакция на кормление грудью или же ее заменителем, к примеру, кормление из бутылочки, была грубо нарушена тревогой, развившейся в ходе инстинктивного развития. Эта реакция проявилась еще до того, как грудь начала восприниматься как отдельный от рта младенца объект и до того, как она укоренилась в виде регулируемого элемента эмоциональной жизни ребенка. Вместо этого эти дети обратились к незамедлительному удовлетворению, получаемого от аутистических объектов, которые были переиспользованы в патологическом плане. Это объясняет странное и беспорядочное поведение психотичного ребенка.

Такой ребенок пропустил стадию «практики» нормального младенчества, которая проявляется при отсутствии матери. К примеру, изучая развитие языка у детей-психотиков, некоторые исследователи обнаруживали, что многие дети-психотики упускают стадию нормального детского гуления и лепета. Наблюдения Ф. Тастин показали, что многие из них упустили нормальную стадию сосания, при которой ребенок симулирует сосание груди. Эта симуляция не позволяет ему развить более искусные и эффективные навыки при непосредственном сталкивании с грудью. Вкратце, они упустили ранние обучающие переживания, ассоциируемые с игрой. Такой ребенок настроен сделать все с первой попытки, без какой-либо практики до реальной ситуации. Когда он терпит в этом неудачу, он прекращает попытки. Это является важным компонентом пассивности и нехватки самоуверенности у психотичных детей. Они пропустили творческую деятельность выстраивания иллюзий и развития фантазий, которую в своей статье о переходных объектах и переходном феномене Д. Винникотт называет «мостом к реальности». Вместо этого они используют патологические аутистические объекты, которые являются барьером, по отношению к нему. Они блокируют опасения реальности, которые могут быть поделены с другими людьми его культуры. Ничто не может пройти внутрь, но что еще важнее, ничего не может прорваться наружу.

Аутичный ребенок развивает скрытую активность с частями своего тела и материями. Они сформировались для того, чтобы обеспечивать ему избегание боли от фрустраций и разрушения иллюзии, которые для него невыносимы. Мышечное гипернапряжение, ассоциируемое с этими стрессовыми ситуациями, означает что твердые предметы внешнего мира кажутся вполне подходящими для обеспечения ребенку чувства безопасности от дальнейших переживаний болезненных ударов. «Эти твердые объекты ощущаются как части своего тела. Обычно они ощущаются как неодушевленные, поскольку неинтегрированный тип психотичного ребенка не видит различий между живым и неживым, а дезинтегрированный ребенок понимает эти различения в очень спутанном и причудливом плане» (Тастин). Поскольку мать воспринимается как неживой объект, как часть тела ребенка и, по существу, может приниматься как само собой разумеющееся, здесь нет места для развития или изменения. Этот ребенок также не чувствует переживания истинного материнского объекта. Недиффиренцированный способ предчувствовать опасность таких детей также оказывает важный эффект на природу и развитие аутистических объектов.

Рассуждая о аутистических расстройствах нельзя обойти вниманием группу М. Кляйн. С 1920 г. вместе с К. Абрамом она занималась исследованием развития детей. М. Кляйн обратила внимание на закономерность в рассказах детей о пространстве. Пространство внутри Я, пространство внутри объектов – и места, где происходят конкретные события, имеющие неумолимые и очевидные последствия, которые можно изучать как часть процесса переноса. В 1946 г. М. Кляйн представила статью, называющуюся «Заметки о некоторых шизоидных механизмах», в которой описывала процессы расщепления и проективную идентификацию. С помощью термина «проективная идентификация» ^{[3, с. 80]} она описала всемогущую фантазию, посредством которой, в сочетании с процессом расщепления, часть Я может быть отщеплена и спроецирована внутрь объекта, через что можно завладеть его телом, умом, идентичностью. Она описала некоторые последствия, возникающие из этой спутанности идентичности, в частности клаустрофобические тревоги и некоторые персекуторные тревоги.

История «кляйнинской» группы, начавшаяся в 1946 г. – это история исследования проективной идентификации и процесса расщепления. Они смогли значительно расширить круг пациентов, к которым можно было применить психоаналитический метод. «Вопрос о проективной идентификации есть описание процесса, посредством которого осуществляется нарциссическая идентификация; это процесс всемогущей фантазии расщепления и проекции части Я на объект, внешний или внутренний» ^{[5, с. 155]}.

Вклад Д. Мельцера и адгезивная идентификация. Выдающийся участник «кляйнинской» группы Д. Мельцер создал группу детских психотерапевтов (конец пятидесятых годов). Группа специализировалась на лечении детей с аутизмом. Отличительной особенностью лечения являлся психоаналитический подход.

В статье «Адгезивная идентификация» 1975 г. Д. Мельцер описал феноменологию аутизма и разделяет ее на две категории. «Первая – категория истинно аутичных феноменов, остающихся таковыми, никогда не изменяющихся и представляющих собой ассортимент до некоторой степени несопоставимых особенностей взаимодействия с различными предметами, находящимися в комнате. Эта категория также включала элементарный способ особых ощущений и очень простых видов деятельности (например, заходя в комнату, ребенок всегда направлялся к окну и сосал щеколду на нем или шел нюхать пластилин или лизать оконное стекло; особенности поведения, подобные этим, весьма просты, весьма чувственны)» ^{[6, с. 159-160]}.

«…Вторая категория особенностей – более сложная; эти особенности не являются без конца повторяющимися. Их можно связать вместе, если изъять из аутичной матрицы. Если отбросить аутичную матрицу, можно увидеть то, что связано вместе, и если описать это кому-то, можно было бы подумать, что это игра обычного невротичного или психотичного ребенка в игровой комнате, которую можно психоаналитически исследовать, а иногда даже немного понять. …в этой матрице аутичных феноменов есть нечто очень простое, очень бессмысленное, очень чувственное, без конца повторяющееся и имеющее значение бегства от психической жизни. В этом море бессмысленности было немного особенностей многозначительного переживания, которое постепенно начало склеиваться.… Оказалось, у этих детей была невероятная нетерпимость к разлуке» ^{[6, с. 160]}.

После многолетнего опыта изучения детей, находившихся на лечении, группа психоаналитиков пришла к выводу, что необходимо размышлять на тему аутизма «с позиции измерения и позиции пространства и пространственных отношений, а вместе с этим думать и о влиянии на отношение ко времени» ^{[6, с. 160]}. Эти дети находились вне поля своего аутизма – функционировали так, как будто не существовало никаких пространств, а были лишь поверхности.

Были выделены два измерения. Из статьи Д. Мельцера: «Вещи не были трехмерными, были только поверхности, на которые они могли опереться или которые они могли почувствовать, понюхать, прикоснуться, от которых они могли получить ощущение - что очень много, так как аутичные феномены связаны с ощущением… Мы пришли к пониманию того, что эти дети почему-то имели трудность в концептуализации или переживании пространства, которое можно было бы закрыть. В пространстве, которое нельзя закрыть, как раз вообще нет пространства» ^{[6, с. 161]}.

Д. Мельцер описал процессы, чьи источники М. Кляйн описала как первый шаг в психическом развитии. Шаг, который как она считала, состоит из расщепления, индивидуации, расцепление объекта на идеализированные и плохие части, удовлетворяющие и фрустрирующие, а потому пугающие части. Следовательно, этот шаг состоит из похожего расцепления Я на идеализированные и злобные части.

Идея Д. Мельцера заключается в том, что до момента описанного М. Кляйн должны происходить некие процессы: «Процесс, в котором существует, по крайней мере, рудиментарная дифференциация Я и объекта, как твердых пространств. Что бы это произошло, необходимо постнатальное переживание подкрепления перинатального переживания состояния психического контейнирования, подобное тому, как физически и физиологически контейнируется ребенок, находящийся в утробе» ^{[6, с. 166]}.

Д. Мельцер обращает внимание на установление ритма сна с момента рождения ребенка, электроэнцефалографические ритмы. Так же отмечает, что младенец начинает свое «обучение» с первых минут жизни.

Взгляд на аутизм как на «закапсулированный опыт прошлого» Д. Розенфельд. Д. Розенфельд из Буенос-Айреса. Жил и учился в Париже, Лондоне и в Соединенных Штатах. Он – консультирующий профессор в Университете Буенос-Айреса, тренинг-аналитик Буенос-Айреского Психоаналитического общества и экс-вице-президент Международной Психоаналитической ассоциации (IPA). Д. Розенфельд известен в мире психоаналитической работой с психотиками, в частности своими исследованиями того, как ценный опыт прошлого может быть «закапсулирован» в душе человека (например, аутичного ребенка или спасшегося в Холокосте взрослого) и, таким образом, сохраниться до того времени, когда обстоятельства дадут возможность вернуть и ре-интегрировать его. В 1996 г. он получил премию Мэри С. Сигурни за выдающийся вклад в психоанализ.

Д. Розенфельд, опираясь на З. Фрейда, исходит из предположения, что первые галлюцинации являются не зрительными или слуховыми, а сенсорными, тактильными: младенческое сосание с представлением материнской груди – это тактильная галлюцинация, представляющая собой первый психический механизм ^{[23, с. 6]}. Д. Розенфельд предполагает, что аутистический ребенок возвращается к первым впечатлениям его психического механизма: примитивным галлюцинациям, он закутывает и окружает себя этими сенсорными впечатлениями, и для лечения таких детей мы должны совершить путешествие, которое противоположно регрессии и идет через нормальные механизмы развития, описанные З. Фрейдом: а именно – «вынести вовне его тела активность, необходимую для перемещения эндогенного стимула. Тотальное событие затем конституализируется как опыт удовлетворения, который имеет наиболее значимое влияние на развитие индивидуального функционирования» ^{[13, с. 318]}.

Соображения, основанные на практике и наблюдении. Наша клиническая практика позволяют сформулировать некоторые гипотезы, которые, безусловно, требуют своего экспериментального клинического подтверждения. Мы предполагаем, что предпосылки к развитию (психогенного) аутизма у ребенка формируются в период его пренатального развития, т.е. в период беременности матери. Кризисная беременность (бессознательно заключающаяся в отвержении плода и деструкции, направленной на ребенка в утробе), симптоматически проявляющаяся в угрозе прерывания беременности, повышенном тонусе матки, токсикозе и пр. депрессии, материнских конфликтах, отсутствии контакта с ребенком в утробе. Все перечисленные трудности, переживаемые женщиной, не обязательно влекут за собой развитие аутизма у ребенка после рождения, но являются его предпосылками.

Важно как мать справляется с собственными конфликтами, отвержением и агрессией, направленными на ребенка; значимо окружение, в котором живет мать: есть ли у нее поддержка со стороны близких, супруга; важно как мать обнаруживает эмоциональную связь с ребенком в утробе и устанавливает с ним контакт. Речь идет об аффективном контакте матери и ребенка в период беременности, как опыте предупреждения детского аутистического расстройства в дальнейшем.

В связи с этим, крайне значимо оказывать психологическую поддержку женщинам в состоянии кризисной беременности, помочь им «полюбить свое дитя», установить аффективную связь мать-ребенок. В ином случае, аутизм может быть представлен как реакция ребенка на инфантицидные устремления матери против него. Родившийся малыш как будто бы не обретает опыта «соблазнения, устремления к жизни», он погружен в «небытие», своего рода отказывается от жизни и развития.

Заключение

1. Подходы к возникновению аутизма в некоторых вопросах совершенно различны, а в некоторых дополняют и продолжают друг друга. Л. Каннер и Л. Эйзенберг основывались на теории аутизма, как врожденного генетического заболевания. Они не отрицали влияния семьи, но рассматривали его роль как дополнительную, способствующую прогрессу заболевания.

2. Аутизм рассматривается как состояние жизни, в котором доминирует чувственность (сенсорика) с одновременным обеднением эмоционального контакта. Подчеркивает важность телесных ощущений как «кристаллизационных точек “чувствования себя”, вокруг которых устанавливается “смысл идентичности”». Аутизм представлен как экстремальная реакцию на «иллюзорную травму» переживания телесного разделения – травма, рассматриваемая в провале симбиоза (М. Малер, Ф. Тастин).

3. Аутизм как опыт ужасной потери объекта и себя; состояние психотической депрессии. Это «черная дыра» или «яма», часто упоминаемая депрессивными взрослыми пациентами, из которой возможность возврата чувствуется большой опасностью. Для аутичного ребенка в этом мире черноты, надежда не потеряна: она погашена, инкапсулирована (Д. Винникотт).

4. Аутистическое расстройство как результат пережитой «экстремальной ситуацией», т.е. той ситуацией, в которой человек сталкивается с окружающей средой, ощущаемой им как непоправимо разрушительной… Аутичный ребенок охвачен тревогой, похожей на тревогу, порождаемую неизбежностью смерти, в силу того, что он очень рано субъективно почувствовал себя столкнувшимся с какой-то ситуацией, интериоризированной им как угрожающей. Это субъективное впечатление опирается на некоторую реальность и возникает в тот период, когда ребенок еще не имеет позитивного опыта, чтобы сбалансировать это чувство… Страх окружающего мира, ставшего пугающим и угрожающим для ребенка, не является результатом проекции его собственной агрессивности на окружающую среду, но есть следствие негативного истолкования ребенком аффектов, исходящих от самых значимых для него людей, без возможности применить защитные механизмы против тревоги, чтобы смягчить ее интенсивность. Аутистический уход в себя связан с чувством невозможности влиять на окружающую среду… Вслед за этим уходом в себя может произойти утрата интереса и к своему внутреннему миру, приводящая к исчезновению всех эмоций, вплоть до полного опустошения внутреннего мира и мира фантазий, сопровождающегося отвержением собственного Я (Б. Беттельхейм).

5. Д. Розенфельд предположил существование аутистической инкапсуляции, сохраняющей инфантильные здоровые связи из младенчества и детства так же, как и язык. Д. Розенфельд формулирует гипотезу, в соответствии с которой терапевт способствует восстановлению языка через сенсорную стимуляцию с именованием каждого объекта, который эмоционально и углубленно исследует субъект. Это напоминает повторение хода нормального развития речи: когда ребенок учится читать или писать, он старается представить себе визуальный образ слова, включая все акустические и кинестетические образы, ассоциирующиеся с данным словом. В младенчестве чрезвычайно важным является сенсорный контакт с окружающим губ и слизистой рта ребенка.

6. Мы предположили, что психогенный аутизм есть психическая реакция ребенка (предпосылки которой формируются еще внутриутробно) на враждебные (инфантицидные) устремления матери в отношении плода, ее внутриличностные и материнские конфликты и удержание ребенка в симбиотических отношениях. В симбиозе (в определенный период развития) нет жизни и нет развития. В связи с этим значима своевременная помощь женщинам в состоянии кризисной беременности, где основной мишенью терапевтического воздействия будет являться помощь в установлении аффективного контакта с ребенком в утробе и проработка конфликтов матери.