Subject-to-subject communication between a psychiatrist and a patient

Kosilova Elena Vladimirovna PhD in Philosophy Associate Professor of the Department of Ontology and Theory of Knowledge at Lomonosov Moscow State University 119234, Russia, g. Moscow, ul. Lomonosovskii Prospekt, 27, of. 4 implicatio@yandex.ru Other publications by this author

Dvoretskii Vladimir Andreevich Specialist, Society in Memory of Mother Superior Taisiya 191144, Russia, g. Saint Petersburg, ul. Kirillovskaya, 11 dtzkyyy@mail.ru

Психиатрия – двойственная наука. Прежде всего, существует «большая» и «малая» психиатрия. Большая психиатрия – это терапия психозов, малая – терапия неврозов и пограничных состояний. Существует «биологическая» и «психологическая» психиатрия. Биологическая лечит лекарствами, психологическая – психотерапевтическими приемами и беседами. Но и в рамках психологической терапии существует разграничение, которое необходимо ввести. Это «парадигмальная» и «феноменологическая» психиатрия.

Парадигмой и «большой», и «малой» психиатрии в настоящее время являются два основных метода: постановка диагноза по МКБ-10 и терапия медикаментозными средствами. Речь идет в основном о России, но положение за рубежом мало отличается от этого ^{[11, 12, 13, 14]}.

Прежде всего скажем о постановке диагноза. Больной попадает в психиатрическую клинику обычно в достаточно неотложном состоянии. Это может быть манифестация психоза или его очередной приступ. Уже при первичном осмотре больному ставят диагноз, часто по внешнему виду, не вступая с ним в коммуникацию, тем более внимательную коммуникацию. Больные часто сами недоступны контакту, ведут себя замкнуто или парадоксально, бывают крайне возбуждены. Этот диагноз впоследствии может, конечно, уточниться, но в рамках того же МКБ-10, от которого врачу некуда уйти. Эта классификация – стандарт диагностики. Вопросы задаются по стандарту, диагноз ставится тоже по стандарту. Чем это плохо? Прежде всего, тем, что теряется уникальность каждого больного. Это свойство любой классификации, существующая же вызывает нарекания еще и тем, что складывалась как типичный социальный конструкт. Классификация болезней началась в 19 веке на базе тогдашних психиатрических клиник, параллельно в двух странах – во Франции и в Германии. Поначалу она была крайне несовершенна, например, любой бред во Франции называли словом «мания» («мономания»). Постепенно слово «мания» стало использоваться в психиатрии в совершенно другом значении. В Германии использовалась другая терминология, со схожими проблемами. Постепенно классификации дифференцировались и приходили в некоторое соответствие в обеих странах. Первой всеобъемлющей классификацией стала классификация Э. Крепелина в конце 19 в. Затем и она подвергалась пересмотрам, в частности, в начале 20 века О. Бейлер ввел понятие шизофрении ^[1] . Психопатологические феномены были с большой тщательностью классифицированы, также в начале 20 века, К. Ясперсом ^[10]. До сих пор классификации пересматриваются. МКБ-10 – это Международная классификация болезней десятого пересмотра. На подходе МКБ-11. Но независимые пересмотры классификаций продолжаются и помимо МКБ ^[6]. Нет никакой уверенности, что существующая классификация полна и однозначно соответствует наблюдаемым феноменам. Психиатры, обучаясь еще вузе и клинической ординатуре, привыкают к МКБ-10 и начинают видеть сквозь «оптику» этой классификации. Они мыслят в терминах МКБ, лечат заболевания, диагностированные по МКБ, а не больных.^{[4, 5, 8, 9]}

Однако больной, несмотря на болезнь, остается уникальной личностью со своими особенностями. Нет двух больных, которые были бы идентичны. У каждого острое состояние развилось на почве его предболезненных переживаний и его личного жизненного мира ^[3]. Это не значит, что диагнозы не следует ставить. Ясно, что в системе современной медицины с ее статистическим подходом и отчетностью это нереально. Но лечить следует не диагноз. Каждый душевнобольной человек является субъектом, уникальной личностью со своей, часто весьма причудливо понимаемой свободой и своеобразно ориентированной интенциональностью ^[7]. Нередко психиатру, двигающемуся по пути от понимания ко взаимопониманию, приходится корректировать свои базовые представления о пределах свободы и направлениях интенциональности.

Как узнать, что с больным, что он переживает, от чего страдает? Казалось бы, самый простой ответ – надо с ним общаться. На этом пути имеются два затруднения. Во-первых, врач очень занят. Он ведет десяток или больше больных и постоянно пишет их истории болезни. Ему не до общения. Это препятствие преодолимо институционально, разгрузкой врачей. Второе препятствие – общение с психически больными людьми зачастую весьма сложно. Многие из них говорят на странном языке, речь их на первый взгляд разорвана и неуправляема, они не отвечают на вопросы и не вступают в коммуникацию. Это препятствие преодолимо силами самого психиатра. Есть и еще один аспект – больные часто отталкивают нормального человека, вызывают неприязнь своим видом, выходками, зачастую они неопрятны, плохо выглядят. Психиатр испытывает все те же чувства, что любой нормальный человек. Но если он хочет быть хорошим психиатром, он должен с самого начала приучить себя не испытывать к больным отвращения, даже наоборот, любить их. Это может показаться трудно, но при понимающем общении привычка создается очень быстро.

Прежде всего скажем о речевом общении с больными. Для примера возьмем самый сложный случай – шизофрению. При шизофрении наблюдается так называемая шизафазия.

Пример шизафазии:

«...в 12 час ночи. Диаметр нашей, диаметр нашей Галактики. Нашей Галактики диаметр. Диаметр. Диаметр между солнцем и землёй, между землёй и солнцем, диаметр. Зенит в 12, двенадцать часов дня… Настоящие слагается из Будущего и Прошлого. Прошлое плюс Будущее есть Настоящее. Солнце живет постоянно в Будущем. Ночью сфера, днём атмосфера...»

Говорить так больные могут подолгу, и кажется, что они ничего не слышат из происходящего вокруг и ни к кому не обращаются. На самом деле, видимо, они обращаются к каким-то своим внутренним собеседникам, а то, что происходит вокруг, включается в их речь в виде эхолалии (повторения).

Задача врача – стать собеседником больного.

Прежде всего, надо научиться говорить с больным на его языке. Даже самые аутичные больные реагируют на определенные значимые для них слова, символы, иногда даже на звуки. Врач должен обладать хорошим языковым чутьем, уметь вслушиваться в непонятную речь, чтобы найти в ней важные элементы, «реперные точки». Их надо повторять вслед за больным, вслушиваться в его реакции, развивать их. На первоначальном этапе общение будет малопродуктивным. Постепенно врач начинает угадывать, что скажет больной, а больной начинает реагировать (возможно, повторением) на слова врача. Нужно больного словесно поощрять, слегка подкалывать, если уверен, что этого его не оттолкнет. Надо подстраиваться к больному, искать, говоря метафорически, в его «панцире» щелочки и трещинки всеми возможными способами.

Чрезмерная жесткость врача в отстаивании своих принципов нетерапевтична на первом этапе. Другое дело, когда взаимопонимание достигнуто, больной не воспринимает психиатра, как «один из объектов» в ряду многих, индифферентных или враждебных. Тогда можно начинать первые, крайне деликатные попытки коррекции базовой системы ценностей пациента, его, так сказать, «карты», иногда весьма экзотической, а также - векторов его интенциональности.

Первоначальное общение происходит целиком на языке больного и на его смысловой территории. Со стороны оно кажется бессмысленным, но оно эффективно, если смотреть с точки зрения коммуникации врач-больной. Врач должен провести герменевтический анализ смыслов пациента. Он должен понять, что его волнует, как он воспринимает себя в своем контексте, как этот контекст видится со стороны врача и больного. Он должен уловить символику в речах больного, его метафоры и метонимии. Все это достижимо при желании понять больного (и, конечно, при наличии времени на общение с ним).

Следует остановиться на понятиях конгруэнтности и терапевтического резонанса. Под «конгруэнтностью» мы будем понимать максимально возможное совпадение (резонанс) интересов и ценностей врача и пациента, достигаемое ими на пути взаимопонимания и коррекции поначалу весьма различных представлений сторон о «психическом здоровье». К сожалению, зачастую, в силу разных причин, подобной конгруэнтности с резонансом достичь не удается, и терапевтический проект завершается на начальном этапе, так и не начавшись. К счастью, в больнице работают психиатры с разными личностными профилями, а привязка больных к врачам не является жёсткой. Поэтому, вероятность возникновения терапевтического резонанса у больного с врачом иным, чем у предыдущего коллеги конгруэнтным профилем, не является совсем нулевой. Фармакотерапия в отсутствии конгруэнтности и резонанса довольно распространена в психиатрических учреждениях, представляя собой отношения субъект-объектные. Направленная на купирование острых психотических эксцессов, она не оперирует такими понятиями, как «понимание» и «взаимопонимание», не мотивирует больного к ресоциализации, в лучшем случае, а часто еще глубже десоциализирует больного, приводя и врача к выгоранию и выхолащиванию.

Внутреннее личностное ядро пациента, его глубинная интенциональность сильно сдвинуты. Ему может казаться важным то, что непонятно окружающим, он может думать, что мир вокруг изменился, что он вдруг увидел то, чего не видел раньше, что он сделал открытие, узрел некую истину (возможно, бредовую). Это внутреннее ядро личности сдвинуто, при шизофрении оно может быть неустойчиво, но оно не потеряно. Больной привыкает воздвигать защиты вокруг своего изменившегося Я, защищая его от возражений окружающих.

Что приходится предпринимать психиатру на путях к личностному ядру пациента, при составлении карты его реперных точек и триггеров? Реперные точки и триггеры на поверхностном уровне имеют защитный характер и их функция: обнаружив угрозу проникновения к ядру, на дальних подступах мобилизовать отпор всеми средствами, иногда носящий агрессивно-нелитературную форму, иногда - пассивно-оборонительную. Если психиатру удается пройти «первый кордон», в процессе преодоления уже становятся ясными не только степень смещения границ ядра относительно «нормотипического стандарта» и доминирующее направление отклонения интенций, но и некоторые дальнейшие способы проникновения, с использованием открытых уже «рычагов». Умелая вербализация процесса проникновения, стимулирующая обратную связь, и становится тем ключом к пониманию со взаимопониманием, который является залогом успешности начатого терапевтического проекта.

Врач должен нащупать это сдвинутое ядро и эти защиты. Защиты надо научиться деликатно обходить, ни в коем случае не делая попыток их сломать. Понимающий психиатр должен быть на стороне больного. Когда он нащупает ядро, коммуникация пойдет быстрее и продуктивнее. Больной начнет рассказывать о своих идеях, даже речь его постепенно может начать нормализоваться. Если нормализация речи произошла – это безусловный знак благоприятного развития событий. Но даже если этого нет, с ним надо продолжать говорить, теперь зная его излюбленные темы и идеи. Постепенно больной начнет социализироваться, пока только с одним человеком – с лечащим врачом.

Что думает и что чувствует психиатр в поисках общего знаменателя, точек соприкосновения и первоначального, пусть слабого, но резонанса между ним и душевнобольным? На этом пути ему приходится балансировать между нормотипическими, весьма устойчивыми ценностями и ориентирами, и ценностями лабильными, или ригидными, но смещенным в область недопустимого, абсурдного и рискованного, часто декларируемого душевнобольным, как безусловная норма. Психиатр должен быть готов к терапевтическому отказу от некоторых своих фундаментальных убеждений, причем, делать это следует максимально искренне, поскольку, без доверия душевнобольного к усилиям психиатра резонанс между ним и пациентом выглядит маловероятным. Процесс установления резонансного режима коммуникации энергетически затратен, эмоционально насыщен, интеллектуально малопредсказуем при том, что результат практически ничем не гарантирован. Но когда эмпатический резонанс достигается и приобретает определенную положительную инерцию, а терапия из однонаправленной становится совокупной, первоначальные потери, погрешности и неудачи компенсируются благодарным ответом пациента, также продвинувшегося по пути от попыток понять своего врача к взаимопониманию, которое иногда и описать невозможно.

Процесс коммуникации имеет смысл, когда он двусторонен, осмыслен и опирается на постоянно культивируемую обратную связь. Каждому человеку, изучавшему другой язык и постепенно овладевавшему им, начиная с заучивания слов и фраз, с освоения элементарной грамматики, хорошо знаком тот момент, когда приходит радость быть понятым и понятным, радость взаимопонимания при знакомстве сначала с отвлеченными текстами, а затем - при непосредственном общении с носителем языка, когда на смену фрагментарному, мозаичному представлению о носителе и его внутреннем мире приходит представление о трансцендентальном единстве его апперцепции, об уникальной стилистике его самовыражения, вплоть до тонкого понимания смешного и юмористического, ранее таковым не казавшегося. Специфика коммуникации душевнобольного с психиатром состоит в том, что языком душевнобольного никто, кроме него и иногда близкого, но тоже стигматизированного человека, не владеет, за исключением предпринимающего усилия врача, для которого больной становится на время учителем, лингвистом и этимологом, толкователем семантики и снисходительным патерналистом (опекуном), а затем - равноправным собеседником и соучастником терапевтического проекта.

Процесс коммуникации психиатра с душевнобольным поначалу часто напоминает знакомство колонизатора с жителем неведомой страны. Кажется, кроме анатомического сходства, между ними не существует никаких точек соприкосновения. Сплошные «точки отталкивания». Однако, при настойчивом эмпатическом усилии с обеих сторон начинают проявляться и выясняться и общие знаменатели, и общие черты, и сходство в различиях. А в процессе попыток овладения языками друг друга, на пути от одностороннего понимания ко взаимопониманию, в коммуникации начинают появляться обертона, которых не могло родиться от соприкосновения и столкновения более «однородных» субъектов. Эти «обертона» в коллекции каждого подлинного психиатра и являются самой непреходящей ценностью.

В пато-нормотипической коммуникации, если она развивается по пути своего постоянного углубления, существует один очень важный аспект. Дело даже не в отдельных новых, иногда экзотических словах и оборотах, пополняющих лексикон психиатра, - часто весьма неожиданных, а - в понимании того, что смещенная трансцендентальная апперцепция душевнобольного собеседника также едина, по-своему цельна и логична, фрагментарной же и алогичной она представляется его окружению только из-за несходства и несовпадения смещенных относительно нормотипической «карты» «патологической» позиции и несовпадения направленности интенций врача и пациента, компас которого размагничен. Устойчивое представление психиатра о том, что трансцендентальное единство апперцепции душевнобольного: а) есть; б) фундаментально для него и малокорректируемо извне, - во-первых, обогащает взгляды психиатра, расширяя пределы его представлений о мире, во-вторых, способствует коммуникативному прогрессу на пути взаимопонимания и, в-третьих, позволяет, наконец, начать мягкую реконструкцию части фундамента, на котором до сих пор относительно устойчиво стояла Пизанская башня личности его пациента.

После речевого общения возникает эмпатическое. Не только больной вызывает интерес и участие врача, но и врач начинает вызывать интерес больного. Он приобретает авторитет в его глазах, больному становится небезразлично, что он говорит. До этого этапа надо проделать долгий путь, но это того стоит. Больной все больше раскрывается, и он, благодаря опыту, приобретенному с врачом, начинает социализироваться с другими людьми.

Прежде всего следует сказать о социализации с родственниками. К сожалению, нередко родственники являются важным фактором заболевания. Общение с ними может быть достаточно неприятно для больного. Они же, в свою очередь, относятся к нему как к позорящему семью своим заболеванием и пресекают его попытки социализации. Врач должен говорить с родственниками, одновременно находясь на стороне больного и отстаивая его интересы, но при этом осуществляя такое же понимание, как он осуществлял с больным. С ними тоже надо искать общий язык, реперные точки, которые их волнуют, их надо успокаивать и по мере возможности настраивать доброжелательно к больному.

Социализация больного – это та цель, которую должен ставить перед собой психиатр. Изменить личностное ядро пациента ему или удастся очень мало, или не удастся совсем. Острые проявления психоза будут сняты фармакологически. А социализация – важнейший фактор существования пациента, относительно комфортного душевно и духовно. Для этого достигнутую с врачом социализацию надо постоянно укреплять. В социуме его встретят непонимающие люди, которые, скорее всего, не захотят пойти ему навстречу. В идеальном случае можно научить больного общаться с ними.

Что думает психиатр о прогнозе и что чувствует в процессе налаживания коммуникации с пациентом, - весьма нелинейном, надо сказать, процессе? Не стоит тешить себя иллюзией: если благоприятный прогноз в терапевтическом проекте явление редкое, то выздоровление как результат терапии случается и того реже. Положительным результатом терапии смело можно считать умеренную социализацию и нетравматическую адаптацию к нормотипическому языку. В этом случае психиатр испытывает удовлетворение и заслуженную гордость, и удовлетворение это тем глубже, чем прочнее терапевтическая инерция и чем меньше нужда в эскорте врача. Увы, чувство разочарования и досады – более частые посетители практикующего психиатра, и, если он не выгорает на своей работе, превращаясь в бездушную диагностическую машину по выдаче таблеток, то довольно часто невротизируется, компенсируя свою неудовлетворённость алкоголизацией – ещё и потому, что алкоголь, кроме своих транквилизирующих свойств, кажется ему умеренным расширителем смыслового горизонта, трансформатором интенций и «универсальным межличностным корректором».

В современной ситуации нельзя не сказать о таком инструменте, как интернет. С появлением социальных сетей и разнообразных месенджеров, а также с широкой доступностью их как для психиатров, так и для больных с их ближайшим окружением, стало возможным использование их как важного диагностико-терапевтического инструмента. Причем, сильной стороной их оказывается ощущение своеобразной «анонимности», когда больной, то, чего не сказал бы врачу при очном собеседовании, может написать в мессенджере, не стесняясь его присутствием. От врача требуется только мягкая настойчивость, терпение и постоянно совершенствуемое владение им общим с пациентом и его родственниками языком. Больные часто предпочитают письмо устной речи. Поскольку они испытывают трудности с социализацией, им тяжело в присутствии других людей, даже очень близких. Какого бы уровня взаимопонимания ни достиг психиатр с больным, больному легче, когда он один. Его способности к коммуникации снижены, другие люди давят на него своим присутствием. Поэтому лучше использовать социальные сети и мессенджеры без видео общения, позволяющие только писать и читать.

Итак, мы установили, что субъект-субъектное общение между психиатром и больным возможно. Для него нужен феноменологический и герменевтический метод, нужно терпение и желание понять больного. Но он окупается терапевтически. Больной социализируется, сначала с врачом, затем и с родственниками.