Particularities of the Body Image Boundaries And Interpersonal Relationships (The Case Study of Patients Suffering from Allergic Skin Diseases)

Poddubnaya Tatyana Vadimovna post-graduate student of the Department of Individual and Group Therapy at Moscow State University of Psychology and Teaching, Moscow 127051, Russia, Moscow Region, Moscow, str. Sretenka, 29 tatiana-bor@yandex.ru

Особое внимание к телесности человека с давних пор является предметом пристального внимания ученых, а медико-психологическая литература по-разному подчеркивает акценты взаимосвязей системы «физиология-психика», создавая психосоматический образ личности. Центром проявления подобных векторов оказывается тело, которое всегда субъектом переживается, воспринимается, осознается. Подобное психофизическое самоотношение традиционное обозначается единым понятием «образ тела», которое вбирает в себя обширный спектр научных определений. С осознанной точки зрения исследуется внешность, параметры телесной оболочки, их влияние на самооценку, Я-концепцию ^[13,14]. С другой стороны, неосознаваемой, образ тела может быть тождественен чувству себя, когда субъект личность ощущает собственную погруженность в телесный контейнер, причем с ощущением изолированности от внешних не-Я явлений ^[23]. Тогда можно говорить о наличии границы, расщепляющей действительность по принципу субъект-объектного членения, по одну сторону которой оказывается индивид, очерченный собственным телом – хранилищем Я, по другую – внешние не-Я объекты ^[22,31].

В процессе психотерапевтической работы специалист любой практической парадигмы сталкивается с нарушением у клиентов субъект-объектного членения реальности, которое может не достигать уровня патологии, однако проявляется стремлением к слиянию или слишком выраженной аутизацией, жалобами на состояние психологического «удушья», неспособностью вступать в межличностные отношения с адекватной дистанцией. Подобные явления не являются патологичными, однако напрямую зависят от особенностей субъективной границы Я, а система признаков, которая позволит быстро распознавать её нарушения, окажется полезным психотерапевтическим инструментом, способным улучшить качество оказываемой помощи и спрогнозировать поведение клиента в процессе работы.

Теоретический обзор позволяет обнаружить несколько разрозненных линий изучения границы образа тела, простое соединение которых не позволяет сформировать объемное видение данного феномена. В психоаналитической традиции на первый план выступает онтогенетическая теория формирования чувства Я, эмпирические исследования предлагают анализ свойств границы – водораздела между личностью и другими не-Я объектами. Общим оказывается не только хаотичность представленных данных, но и апелляция к клиническим нарушениям (психотическим и психосоматическим расстройствам) как маркерам искажения границы Я.

Онтогенетическая схема становления границы образа тела детально проработана в теории объектных отношений, постулирующей самую раннюю диаду матери и младенца как единую коммуникативную сеть, «первобытную пещеру», объединенную общим психофизиологическим субстратом ^[2,10]. Младенец тождественен телу, он не способен разделять эмоцию от сомы, при этом все переживания матери транслируются ребенку и также оказываются частью его личности, не отличаясь от его собственных психоэмоциональных реакций. Объединяющей оболочкой симбиотической системы оказывается кожа, на пространствах которой разворачиваются первичные события психической жизни ^[17,18]. По мере естественного распада диаде происходит формирование уникальных телесных и психологических границ ребенка, эмоции дифференцируются и отделяются от состояния первичной фигуры ^[10]. Амбивалентное и диффузное («беспорядочное материнство) отношение матери, связанное с сочетанием отвержения и любви, приводят к бессознательной попытке удержать ребенка в симбиозе и тормозят процесс его сепарации. На затянувшееся слияние в диаде оказывает влияние и слабая роль отца, не способного «разбить» диаду и стать промежуточной опорной фигурой ^[7]. Кроме того, неблагоприятные взаимоотношения между родителями зачастую разрешаются через вовлечение третьего (ребенка), который становится медиатором для отыгрывания негативных внутрисемейных импульсов ^[20]. В подобном дизонтогенезе нарушается процесс выстраивания собственных границ и личность застывает в симбиотической связи с первичной фигурой, испытывая выраженные трудности как в отделении себя от Другого, так и в способности распознавать собственные психосоматические состояния, реагируя телесно и психически на различные стрессогенные триггеры из-за слабой и искаженной границы Я, что в первую очередь отражается через соматические реакции ^[2,3].

Созвучной этой линии оказывается идея иной психологической парадигмы – культурно-исторической традиции. А.Н. Леонтьевым представлен «феномен зонда», раскрывающий тезис о том, что ощущение собственных границ обнаруживается при контакте с встречными объектами внешнего мира, когда тело оказывается орудием, ощущения которого выносятся за пределы организма на границу столкновения зонда с объектом ^[9]. Развивая эту концепцию, А.Ш. Тхостов постулирует представленность внешнего мира лишь в столкновении, Я таковым ощущается, встречаясь с объектами не-Я ^[15].

Эмпирическое изучение свойств границ берет свое начало с известных экспериментов Фишера С. и Кливленда Е. с использованием ответов на пятна Роршаха ^[23]. Авторы определили два признака границы: проницаемость (П) через ответы, отражающие проникновение внешнего вовнутрь (рентген, раздавленный жук), и барьер (Б), связанный с подчеркиванием периферических границ изображений (цветочный горшок, рыцарь в доспехах). Превалирование П или Б в личностной структуре определяет некоторые характерологические особенности и склонность к психосоматическим реакциям. Так, высокие значения модальности Б взаимосвязаны с тенденцией к актуализации кожных заболеваний, параметр П – с уязвимостью сердечно-сосудистой или желудочно-кишечной систем. Последующая серия экспериментов происходила также среди пациентов, страдающих различной психопатологией ^[24].

В отечественной традиции (вслед за идеями А.Н. Леонтьева и А. Ш. Тхостова) интерес представляет исследование свойств границ Д.А. Бесковой ^[5]. Автором выявлены два типа границ. Внешней оказывается поверхность организма, внутренней – репрезентация активности субъекта в окружающем мире. В зависимости от нарушений функций барьера (разделения, взаимодействия, соединения) выявлены паттерны адаптационно-регуляторных механизмов в виде одежды и интерьерной среды, которые оказываются слоями границы личности. Исследование проведено также среди психо- и соматической патологии.

Большинство рассуждений о границе образа тела апеллируют к коже как к объективному барьеру между личностью и внешней средой, что обнаруживается как в экзистенциальной философии, так и в психоаналитической традиции ^[4,11,19]. Особенно это подчеркивается через идею об общей коже матери и младенца, которая в процессе сепарации формируется в собственный уникальный орган ^[12]. Психосоматическая патология в виде кожных аллергических заболеваний, традиционно постулируемых как имеющих в генезе психогенный радикал, позволяет предположить нарушение границы Я у взрослого субъекта, давно уже покинувшего зону материнского организма, однако данный тезис исследуется в области психодинамической практики ^[1,11,28]. Сама по себе аллергическая реакция с медицинской точки зрения наталкивает на психологическое размышление об искажении в межличностном взаимодействии: так, при аллергии опасные и чужеродные элементы трактуются организмом как родственные, при этом безопасные оцениваются как угрожающие. В психодинамическом направлении существует описания феномена «аллергических объектных отношений». Так, пациент стремится сближаться с объектом до полного слияния, испытывая при этом выраженный страх быть им поглощенным ^[29].

Ряд научных исследований подтверждает предположение о вероятности нарушения границы Я вследствие искажений значимых отношений при кожных недугах. Показано, что матери аллергологических пациентов пребывали в тяжелом психоэмоциональном состоянии и негативно характеризовали отношения с супругом, который слабо принимал участие в воспитании детей ^[6]. В семьях отмечена неблагоприятная обстановка, отсутствие эмоционального контакта с преобладанием стилей воспитания по типу симбиотического отношения и отвержения ^[6,16]. У испытуемых диагностирован стиль привязанности по типу «несвободы», который отличается небезопасным тревожно-амбивательным или избегающим поведением ^[30]. У больных с атопическим дерматитом в сравнении со здоровыми выявлен небезопасный тип привязанности, пациенты с псориазом демонстрируют более высокие показатели избегающего и тревожного типа отношений ^[27]. Кроме того, у больных с АД отмечен выраженный страх быть отвергнутыми, занижен уровень доверия окружающим ^[21,25].

Таким образом, допустимо констатировать, с одной стороны, существующую в философии и научно-психологической практике в основном психоаналитическую идею о взаимовлиянии опыта взаимодействия с ближайшим окружением и особенностей границ Я, а с другой стороны, наличие клинических данных, позволяющих связать проявления этого взаимовлияния через кожную аллергическую реакцию. При этом отсутствуют модели, обосновывающие подобную взаимосвязь.

На основании литературного обзора были выявлены семь признаков, способных влиять на особенности субъект-объектного членения реальности: протекание пренатальной и постнатальной стадий, детско-родительские отношения в триаде, интенсивность тактильных контактов ребенка с матерью (в связи с повышенной значимостью первичного телесного взаимодействия на этапе симбиотического слияния), актуальное восприятие матери (как символ позиции взрослого человека «между» первичным объектом и партнером), особенности восприятия межличностного взаимодействия с партнером, субъективное переживание границы Я. Последний (седьмой) фактор – это специфический триггер, выявляющий поломку в межличностной границе, которая связана с психосоматическим проявлением, а именно кожная аллергическая реакция.

Учитывая столь разрозненный подход к изучению феномена границы важным является создание инструмента, который позволит выявлять нарушения в субъект-объектном членении реальности, причем не только среди психосоматических или психиатрических пациентов, но и у лиц без подобной патологии. С этой целью было проведено сравнение семи признаков, каждый из которых включает в себя ряд параметров, которые будут представлены ниже. Статистические различия данных параметров позволили выявить маркеры, на основании которых справедливо предположить нарушения в субъект-объектном членении реальности.

Предмет исследования: признаки особенностей границы образа тела и межличностные отношения у пациентов, страдающих кожными аллергическими заболеваниями, в сравнении со здоровыми лицами.

Объект исследования: особенности границ образа тела.

Цель: исследовать картину взаимодействия различных параметров,

определяющих особенности границы образа тела, у пациентов, страдающих кожными аллергическими заболеваниями.

Выборка. В исследовании приняли участие 120 человек. Основную выборку составили 60 пациентов (18 - 35 лет, 37 женщин и 23 мужчины), впервые столкнувшихся с кожными аллергическими заболеваниями (псориаз, крапивница, нейродермит, атопический дерматит) и проходящих стационарное лечение (группа обозначена как Г1). Критерии включения в виде актуализации заболевания не ранее 16 лет и первый опыт аллергии позволили выявить ведущий психогенный триггер. Обнаружено, что 26 человек (43,3 %) вступили в новые связи, а 6 человек (10 %), находящихся в браке, переживали первый опыт измены, 9 человек (15 %) готовились вступить в брак, 3 испытуемых (5 %) сообщили об изменениях формата отношений в виде учащения взаимодействия, 5 человек (8,3 %) информировали об отсутствии стабильных отношений более года. О факте тяжелых стрессов (смерть близкого, развод) сообщили 11 человек (18,33 %). Учитывая превалирование среди впервые заболевших пациентов тех, кто вступил в новые межличностные отношения, в контрольную группу здоровых испытуемых (группа обозначена как Г2) были отобраны респонденты, начавшие взаимоотношения с новым партнером, либо переживающие разрыв с длящимся ощущением «близости». Возраст обследованных - 18 – 50 лет, 33 женщины и 27 мужчин.

Методы: интервью из 5 блоков (изучение детско-родительского взаимодействия, тактильного онтогенеза, восприятия межличностных связей); проективные методы: «рисунок человека” К. Маховер, «Форма тела» Д.А. Бесковой, «Незаконченные предложения» Сакса-Леви; опросники: диагностика межличностных отношений Т. Лири (адаптация Л.Н. Собчик, интерпретация Кортневой Ю.В.), тест профиля отношений Р. Борнштейна (адаптация О.П. Макушиной). Проведенный статистический анализ позволил выявить ведущие маркеры, задающие нарушения в субъект-объектном членении реальности.

Результаты исследования

Анализ различий по семи признакам, задающих особенности границы образа тела

1.1. Особенности пренатальной и постнатальной стадий изучены через интервью. Определено четыре параметра: нежеланная беременность, желанная, «зачатие для себя» по причине отсутствия постоянного партнера, дистантных отношения с супругом, «биологических часов и осложнения при беременности и на родах.

Таблица 1

Особенности пренатальной и постнатальной стадий

Интересен порядок рождения испытуемых в Г1: 11 человек (%) – старшие, 3 человека (%) – средние, 13 человек (%) – младшие и 33 (%) – единственные дети. Превалирование среди пациентов лиц, зачатых «для себя», а также младших и единственных детей подчеркивает тезис об амбивалентном отношении материнской фигуры, задающих чувство принадлежности ребенка, что приводит к первичному искажению границы Я.

2. Детско-родительские отношенияв триаде исследованы с помощью интервью и проективных тестов. Интервью позволило выявить три параметра: «расставание родителей в возрасте от 1 года до совершеннолетия ребенка или совместная жизнь в конфликтных отношениях» различий не имеет, а значимые различие по параметрам «благополучные отношения» и «расставание родителей в период до 1 года после родов» оказываются продолжением идеи о симбиотической принадлежности матери личности и искаженной границей Я в связи с отсутствием фигуры опорного маскулинного отца.

Таблица 2

Отношения в родительской семье

Методика «Неоконченные предложения» позволяет оценить взаимоотношения в семейном треугольнике. Отношения с матерью вся выборка в основном оценивает как благополучные и неконфликтные. Среднеконфликтные и напряженные также не различаются. Значимое различие выявлено по параметру «инфантилизированное восприятие» на основании таких ответов как «моя мать идеальная», «самая лучшая» и «я люблю свою мать, но никаких но».

Таблица 3

Восприятие отношений с матерью по результатам методики «Неоконченные предложения»

Негативные отношения с отцом(2 балла)более выражены в Г1 (53,33 % / 25 %, р < 0,01) с амбивалентным сочетанием обиды и любви, ощущением, что отец «ушел» и «предал», в отличие от Г2, где проблемы с отцом декларировались через призму его взаимотношений с матерью.

Все варианты взаимодействия с семьей не различаются с преобладанием благополучных ответов в выборке. Значимое различие диагностировано по параметру «инфантилизирующее отношение семьи» по ответу «моя семья относится ко мне как к ребенку». Взрослый человек, идеализирующий материнский объект, которому он бессознательно принадлежит, не имеющий маскулинного в семье с искаженными границами воспринимается как незрелый, зависимый, что также подчеркивают недифференцированное и слабое чувство Я.

Таблица 4

Восприятие отношений с семьей по результатам методики «Неоконченные предложения»

Определенная незрелость Я у пациентов подтверждается и через детали рисунка №1: более младший возраст персонажей в сравнении с актуальным возрастом испытуемых (65 % / 26,67%, р < 0,001) и рот линией с приподнятыми уголками (43,33 %, 25 %, р<0,04).

Немаловажную роль в становлении границы Я приобретает и участие третьих лиц. Пациенты (58,33 % / 25 %, р < 0,001) с негативной эмоциональной окраской сообщали о фактах частой передачи себя родителями на длительный срок на воспитание бабке или деду. Отношения взрослых характеризовались как конфликтно-симбиотические, в которых ребенок оказывался «объектом перетягивания» и способом канализации их негативных эмоций по отношению друг другу, что, очевидно, искажало развитие границы Я.

3. Данные о тактильном онтогенезе получены из интервью. Значимых различий в интенсивности тактильных контактов с матерями (по 46,67 %) не обнаружено, смысл имеет субъективное восприятие тактильности. В Г1 респонденты описывали прикосновения как «тискание», «я как кукла», «мной играли», «мать постоянно стремилась прикоснуться», причем без неприязни, что подчеркивает эго-синтонность статуса диффузно перетягиваемого объекта. Кстати, аллергологические больные зачастую до периода полового созревания спали в одной кровати с матерями, хотя экономическая ситуация в семьях позволяла спать раздельно (60 % / 11,66%, р < 0,001), что снова апеллирует к паттернам слияния и семейной триангуляции.

4. Восприятие актуальных отношений с матерью оценено через интервью. Выявлено три актуальных параметра. Во-первых, симбиоз, определяемый как амбивалентное сочетание зависимости и потребности в автономии, по результатам исследования оказался не значимым. Второй вариант – «благополучие» связано не с идеальным отношением, а со зрелым и реалистичным восприятием имеет статистическое различие, как и третий тип - «избегание общения и конфликты» из-за восприятия матерей как «вторгающихся». В этом случае уже можно говорить не просто о слиянии, но и о чувстве «удушья», потребности вырваться из-за бессознательного ощущения нарушения границы Я.

Таблица 5

Актуальные отношения с матерью

5. Субъективное переживание границы Я исследовано с помощью интервью и проективных тестов. Важным маркером искажения бессознательной границы Я оказался параметр «неприятие тактильного контакта с чужими людьми», обнаруженный без предварительного планирования (83,33% / 30%, р<0,001). Данный феномен пациенты описывали как проявляющийся «уколом» от случайных прикосновений, чувстве «потери себя», ощущении «захвата». Справедливо предположить, что у аллергологических больных обнаруживается значительное искажение границы образа тела, которое проявляется ощущением угрозы и вторжения мира вне близкого круга. Нехватка внутриличностного ресурса на адекватное взаимодействие с миром связана с переживанием конфликтно-симбиотических отношений с матерью и партнером (что будет рассматриваться далее), приводящих к ощущению аннигиляции Я.

Результаты теста «Форма тела» информативных результатов не показали. Различия в порядке выбора фигур в первую тройку диагностированы по пустой карточке 0 (21,67 % / 5 %, р < 0,01), которую выбирали респонденты, склонные к экзальтации и понимающие смысл теста, и овала № 4 (38,33 % / 60 %, р < 0,02), которая все же указывает на превалирование сформированных и гибких границ у лиц без кожной аллергии.

Особенности субъект-объектной границы прослеживается и через восприятие будущего как процессуального континуума развития. У всей выборки превалируют благоприятные ответы. Однако среди респондентов с благополучными ответами обнаружен параметр «будущее как туман», выявленный по ответам «будущее видится мне туманным», «неопределенным», «надеюсь на вселенную», «наступит день, когда настанет мир во всем мире», «я буду свободен». Подобные ответы отражают размытость собственных границ, неспособность осознавать себя в жизненном континууме.

Таблица 6

Восприятие будущего

6. Триггерная жизненная ситуация. Предположение о факте вступления в межличностные отношения как триггера актуализации кожной аллергической реакции, являющейся следствием искажения границы образа тела, подтверждено в ходе исследования. В описании выборки представлены результаты любовной ситуации среди стационарных пациентов. Испытуемые в Г1 зачастую описывали отношения как «слились», «совпали», «паззл сошелся», при этом многие респонденты декларировали жалобы на ощущение присутствия рядом Другого, усталость от благополучных отношений, что подтверждает бессознательное слияние, «захватившее» границу Я (73,33 % / 31,67 %, р<0,001) в отличие от здоровых лиц, объяснявшими собственную эмоциональную усталость нагрузками от общения с коллегами и семьей.

7. Диагностика восприятия межличностных отношений. По методике Т. Лири в интерпретации Ю.В. Кортневой значимых различий по параметру «размер психограммы Я-реальный» (социально желательное поведение) не обнаружено ^[8]. Однако отмечены различия по параметру «уменьшение размера психограммы», что указывает на тенденцию пациентов подстраиваться под внешние требования в связи со слабым развитием Я; среди здоровых же превалирует отсутствие изменений в размере, что подчеркивает хорошую рефлексию и дифференцированное чувство Я.

Таблица 7

Динамика размера психограммы

Это подтверждается различиями в форме психограмм, представленной в простом варианте среди больных (60 % / 31,67 %, p < 0,01), и в тенденции к её упрощению в Г1. Подобное распределение отражает наличие у пациентов потребности в безболезненном разрешении внутриличностного конфликта на фоне отсутствия ресурсов, способных избавить субъекта от противоречий.

Таблица 8

Динамика формы психограммы между Я-реальным и Я-идеальным

Комбинация направлений и акцентов по октантам психограмм является важным прогностическим поведенческим признаком в отношениях. Различия в направлении обнаружены по 8 октанту в Я-реальном (28,33 % / 6,67 %, p < 0,01). По акценту вверх диагностированы различия в Я-реальном по октантам: 1 (26,67 % / 60 %, p < 0,001) и 8 (38,33 % / 8,33 %, p < 0,01). Различия по акценту вниз обнаружены в Я-идеальном по октантам: 3 (0 % / 11,67 %, p < 0,01), 4 (85% / 68,33 %, p < 0,03), 7 (0 % / 10 %, p < 0,01). Таким образом, лица с аллергией склонны оценивать себя как фемининных в межличностных отношениях, избегать ответственности, принимать негативную социальную роль без выраженной потребности себя отстаивать и опасений оказаться ресурсом, однако в сочетании со страхом оказаться в ситуации невротической слепоты при декларации своего мнения. Подобное распределение также указывает на слабость Я и синтонность роль медиатора.

Тест на межличностную зависимость Р. Гиршфильда в адаптации О.П. Макушиной ведущихтенденций не выявил. По шкале «деструктивная сверхзависимость» различия диагностированы по градациям «высокая» (51,67 % / 33,33 %, р < 0,04) и «средняя» (36,67 % / 58,33 %, р < 0,02), по шкале «дисфункциональное отделение» различия получены по среднему уровню (31,67 % / 55 %, р < 0,01). Выявить закономерности по данной методике не удалось.

Имеющие у респондентов трудности в межличностном взаимодействии достаточно полно выявил рисунок с помощью следующих деталей: прорисовывание лица в последнюю очередь, отсутствие зрачков как недифференцированное восприятие мира и слитое с окружающей средой существование (38,33 % / 3,33 %, р < 0,001), расплывчатые очертания кистей как недостаточная компетентность во взаимодействии (36,67 % / 18,33 %, р<0,03), безжизненные руки, подчеркивающие психосоматическую слабость, нехватку сил для выстраивания взаимоотношений и поиск признания у матери, не давшей необходимую энергию для автономного функционирования (35 % / 5 %, р < 0,001). Уход от социальных интеракций дополнительно обнаруживается в изображениях без одежды (60 % / 18,33 %, р < 0,001). Остальные детали статистически не различаются.

Таблица 9

Детали рисунка №1

Примеры рисунков аллергологических больных и здоровых лиц:

Рис. 1 Изображение человека в Г1

Рис. 2 Изображение человека в Г2

На завершающем этапе испытуемым предлагалось изобразить персонаж противоположного пола, детали которого у пациентов продемонстрировали особенности, схожие № 1 (различие в р < 0,001): схема без гендерных отличий, лицо в последнюю очередь, глаза без зрачков или кружками, расплывчатые и механистичные кисти, без одежды. Образ партнера размыт, неясен, отчужден, воспринимается как тождественная калька себя.

Несмотря на обилие полученных данных, итоговая компиляция выявляет основные признаки, ориентируясь на которые специалист любого психотерапевтического направления может получить информацию о вероятных нарушениях у клиента в субъект-объектном членении реальности. Это проверено в ходе собственной деятельности автора статьи в качестве психолога-практика.

Итак, выявлено семь признаков, комбинация которых задает особенности границы образа тела, а каждый фактор включает в себя ряд доступных для диагностики параметров. С помощью психодиагностических методик и интервью выявлены комбинации параметров, имеющих различие p < 0,01 или p < 0,001, и явно превалирующих среди пациентов с кожной аллергией. С помощью интервью выявляются такие маркеры как: зачатие ребенка «для себя», расставание родителей в период до года после рождения ребенка, активное участие бабки или деда в воспитании, сон в одной кровати с матерью вплоть до совершеннолетия, ссоры с матерью в настоящем из-за ощущения её вторжения, непереносимость тактильных контактов с чужими людьми, потребность в психологическом восстановлении, актуализация кожной аллергии. С помощью методики «Неоконченные предложения» можно получить данные об инфантилизированном восприятии матери, негативном восприятии отца, инфантилизирующем отношении семьи, восприятие будущего «как туман». Рисунок человека” К. Маховер подчеркивает искажения через широкий спектр деталей изображений № 1 и 2: младший возраст рисунков, схематичность, отсутствие одежды, прорисовывание лица в последнюю очередь, пустые глаза без зрачков, расплывчатые или безжизненные руки. Тест Т. Лири в адаптации Кортневой Ю.В. информирует через уменьшение размера и упрощение формы психограммы, простую форму, направление и акцент вверх по 8 октанту в Я-реальном, акцент вниз по 4 октанту в Я-идеальном.