Health insurance reform in China after the 16th National Congress of the Communist Party of China

Lyu Khentsze Master's Degree, the faculty of Sociology, M. V. Lomonosov Moscow State University 119 234, Russia, Moskva oblast', g. Moscow, ul. Leninskie Gory, 1, str. 33 lyu_khentsze@mail.ru Other publications by this author

На XVI-м съезде ЦК КПК, состоявшемся 8-15 ноября 2002 г. в Пекине, произошла передача власти молодому поколению реформаторов – на посту генерального секретаря КПК Цзян Цзэминя сменил Ху Цзиньтао. В ходе съезда была выдвинута цель строительства «среднезажиточного общества» («сяокан»). В соответствии с этой целью, социальная сфера должна была вновь оказаться под контролем государства, поскольку стремительное экономическое расслоение китайского общества в 1990-х гг. привело и к социальному расслоению. А это, в свою очередь, вызывало как общественное недовольство, так и появление оппозиционных течений в партии ^[1].

Еще в октябре 2002 г. Госсоветом КНР было принято решение «О дальнейшем укреплении системы здравоохранения в сельских районах». Это решение содержало положение о повсеместном внедрении новой кооперативной системы страхования сельских жителей. Систему предлагалось разработать муниципальным властям разных уровней, а основной ее задачей являлось снижение крестьянами «катастрофических» затрат на здравоохранение.

Уже в конце года в Пекине прошла общенациональная конференция, посвященная проблемам сельского здравоохранения, на которой и были разработаны основные направления развития новой страховой системы на селе. Как и городская схема, сельская подразумевала добровольность, управление ею также закреплялось за местными властями, а взносы распределялись между самими крестьянами и правительством (как местным, так и региональным). Главным отличием сельской системы от городской был ее семейный, а не индивидуальный характер, что было связано с особенностями социального положения крестьян, а именно большой ролью домохозяйства. Официально эта схема была принята Госсоветом КНР в январе 2003 г. Она развивалась стремительно – если в 2003 г. ею было охвачено только 9,5% сельского населения, то уже к 2009 г. охват достиг 94% ^[2].

Рис.1

Динамика численности застрахованных жителей сельской местности (2003 – 2009 гг.)

Согласно этой схеме, центральное правительство и местные власти субсидируют до 80% страховой премии, а оставшиеся 20% составляют взносы домашних хозяйств.

Лимит покрытия расходов на госпитализацию устанавливается отдельно в каждом регионе (в среднем – около 50 тыс. юаней). Он обеспечивает примерно 70% расходов на стационарное лечение. Со временем субсидии со стороны государства возрасли. Если в 2003 г. они составляли 10 юаней на человека в год, то в 2006 г. возросли до 20 юаней, а к 2010 г. – до 80 юаней (из которых половина выплачивалась центром, половина – местными властями). Соответственно, растут и страховые выплаты на человека в год – в 2006 г. они составили 52,1 юаней на человека, а уже к 2010 г. возросли более, чем вдвое – до 113,4 юаней ^[2].

Рис.2

Динамика государственных субсидий и страховых выплат (в размере на одного человека, в юанях)

В рамках этой схемы страхования домохозяйства вносят добровольные взносы за каждого члена семьи. Минимально допустимый взнос установлен на уровне 10 юаней, но в отдельных регионах он достигает 40 юаней. В ответ на индивидуальные взносы региональные власти выделяют свою долю отчислений (от 20 до 40 юаней). В конце 2006 г. совокупный бюджет новой системы сельского коллективного страхования составлял 31,9 млрд юаней, и из них лишь треть (9,9 млрд) была внесена самими крестьянами.

Следует заметить, что местным властям запрещено не допускать в систему лиц, имеющих плохое социальное положение и слабое здоровье. Единственным условием допуска является регистрация в сельской местности. Причем центральные ассигнования идут только туда, где охват медицинским страхованием достигает 80% сельского населения. Для достижения этого процента была развернута широкая разъяснительная кампания, итогом которой стали «ударные» темпы внедрения новой системы страхования на селе ^[3].

Поскольку в большинстве регионов собранных средств хватает только на покрытие трети медицинских расходов, используемые виды лечения и списки необходимых медикаментов жестко контролируются администрацией. Определяются виды заболеваний, расходы на лечение которых подлежат возмещению, устанавливаются максимальные пороги расходов, в некоторых районах лечение производится исключительно в местных учреждениях. Многие учреждения просто уменьшают выставленный пациенту счет за лечение, а эти средства затем компенсируются из страхового фонда. Реже используется другая схема – полная оплата больными лечения с дальнейшим возмещением из страхового фонда на основе предоставленных лечебных документов.

Следующим шагом правительства было создание системы страхования для трудовых мигрантов, численность которых в начале 2000-х гг. неуклонно возрастала. Только с 1995 по 2005 г. доля городского населения в КНР выросла с 31% до 42,5%, а к 2011 г. достигла 50,5%.

Рис.3

Рост доли городского населения в КНР в период 1995 – 2011 гг.

Поскольку участие в системах базового страхования городских работников и сельского кооперативного страхования определялось сельским или городским хукоу, «рабочие-крестьяне» («нунминьгун») оказались в страховом вакууме. Большинство трудовых мигрантов предпочитают не участвовать в сельском страховании, поскольку процедуры оплаты лечения в городе сложны и обременительны, а лечение некоторых травм повышенной сложности вследствие небольшого размера сельской страховки покрыть просто невозможно. Но с другой стороны, страховые взносы для участия в базовой страховке городских работников для мигрантов, не имеющих высокой квалификации и получающих весьма скромную зарплату, слишком высоки. То же самое касается и мелких и средних предприятий, на которых обычно работают представители этой категории населения ^[5].

Первыми шагами по обеспечению страховкой трудовых мигрантов стали «Руководство об участии в медицинском страховании для временных городских рабочих» (2003 г.) и «Рекомендации для получения медицинского страхования» работниками негосударственных предприятий (2004 г.). В этих документах от местных властей требовалось предоставить медицинские страховки трудовым мигрантам, имеющим стабильные трудовые отношения с работодателем. В марте 2006 г. Министерством труда были приняты рекомендации по реализации проблемы трудовых мигрантов, а в мае – «Уведомление о целенаправленном расширении участия трудовых мигрантов в медицинском страховании». Эти документы предполагали получение страховки 20 млн. мигрантов уже к концу 2006 г., а через два года систему предполагалось распространить на всех мигрантов, работавших в городах по долгосрочному найму ^[3].

В этой схеме финансирование идет на основе добровольных взносов мигрантов и субсидий государства. Первоначально она внедрялась в одном-двух городах провинции, но к 2012 г. солидарные фирмы страхования были созданы в 80% городских зон. Средний размер годовых взносов колебался в пределах 150-300 юаней (для взрослых) и 50-100 юаней (для детей). Величина среднедушевой годовой субсидии с 2007 г. повысилась в 6 раз, составив к 2012 г. 240 юаней.

Рис.4

Максимальный размер годовых взносов на 2012 г. (в юанях)

Рис.4

Минимальный размер годовых взносов на 2012 г.

Можно выделить три системы страхования. В первом случае для обеспечения страховкой мигрантов применялась базовая страховка городских работников (Пекин, Гуандун). В рамках этой схемы правительство снижало ставку первичных и последующих страховых взносов, что позволяло вступить в программу малообеспеченным мигрантам. Вторая схема – применение для мигрантов сельского кооперативного страхования (Шэньчжэнь) – предполагала предоставление медицинских услуг в городах заранее определенными учреждениями. Третья схема (Шанхай) предполагала создание особой системы страхования только для трудовых мигрантов. Страховые вклады работников с фиксированным сроком найма оплачивал работодатель, с нефиксированным сроком – сами работники ^[6].

Рис.5

Три системы страхования трудовых мигрантов в городах

Но успехи реализации этой системы оставляли желать лучшего. К концу 2006 г. страхованием по той или иной схеме были охвачены только 23,67 млн трудовых мигрантов (23,4%). А в конце 2008 г. из 140 млн трудовых мигрантов в КНР более 70% не имели страховки.

Рис.6

Динамика охвата медицинским страхованием трудовых мигрантов в 2006 – 2008 гг.

В целом, схемы страхования трудовых мигрантов оказались менее удачными, чем базовые варианты страхования городских работников. Исследователи отмечают, что серьезной проблемой этой системы является ее управление на уровне муниципалитетов, что заставляет мигрантов при переезде на новое место искать новую схему страхования ^[2].

Наконец, китайскими властями была предпринята попытка решить проблему медицинского страхования безработных. Проблема «сяган» после массовых сокращений чиновников и работников государственных предприятий в 1990-х гг. имела важное значение для обеспечения социальной стабильности в стране. Если трудоустроенные жители после реформ 1998-2003 гг. имели гарантии получения минимума медицинских услуг, то сказать этого о безработных нельзя (а их в Китае к 2006 г. насчитывалось порядка 420 млн чел.). Эксперимент по созданию системы базового медицинского страхования для городских жителей был санкционирован директивой Госсовета КНР от 24 июля 2007 г. Его задачей стало страхование всех лиц, не получивших базовую страховку городских работников – учеников начальных и средних школ, стариков и подростков, нетрудоспособных и безработных. Первоначально эксперимент был развернут в 79 городах, затем распространен на половину городов Китая ^[7].

Как и все остальные страховые схемы, эта система предполагала финансирование страхового фонда частично самими гражданами, частично – государством. Размер взносов граждан устанавливался выше уровня сельской страховки, но ниже базовой городской. Объем взносов со стороны государства определяется местными властями (центр регулирует лишь его минимальный размер). Ежегодные субсидии государства были весьма внушительными – не менее 40 юаней на человека в год, а в 2010 г. увеличились в три раза – до 120 юаней в год. Недееспособные получали дополнительные субсидии (60 юаней на человека, половина из которых выплачивалась из центра).

Впрочем, даже совокупные субсидии центра и местных властей покрывают, согласно оценкам исследователей, чуть более трети страховки, так что основанная нагрузка ложится на самих граждан. Как и в прочих схемах, основная масса работы по внедрению данной схемы ложилась на муниципалитеты, которые должны были приспосабливать рекомендации правительства к местным условиям ^[2].

Несмотря на добровольный характер этой схемы и не самый внушительный вклад властей в обеспечение страховки, она получила довольно большое распространение. Если в 2007 г. ею было охвачено всего 42,9 млн городских жителей, то к 2009 г. их число увеличилось более, чем вчетверо – до 181 млн чел.

Рис.7

Динамика распространения базовой страховки для жителей городов в 2007 – 2009 гг. (млн. человек)

Согласно специальным исследованиям китайских ученых, позитивное воздействие медицинского страхования на здоровье убывает по мере роста доходов домохозяйства и уровня образования. Иными словами, обеспеченные граждане испытывают позитивное воздействие медицинского страхования гораздо слабее, чем бедные и малообразованные. Особенно этот эффект заметен в случае с пожилыми людьми (старше 60 лет). В связи с этим в некоторых местах индивидуальные страховые взносы лиц, отнесенных к категориям наиболее уязвимых, полностью субсидируются местными органами власти. В Пекине в 2001 г. местные органы власти субсидировали страховые медицинские взносы на каждого безработного и тяжелобольного в размере 600 юаней, а на каждого инвалида и пожилого с низким уровнем дохода – в размере 300 юаней в год ^[8].

В целом реформы «второго поколения» в области здравоохранения находятся в русле тенденции смены роли государства в распределении ресурсов. Место «свободного рынка» постепенно занимает концепция предоставления свободы рыночным факторам под контролем правительства. Реформы правительства КНР в области медицинского страхования имеют ярко выраженную социальную направленность. Государство вновь берет под контроль защиту здоровья граждан, отпущенную на волю свободного рынка в ходе «нового курса» в 1980-1990-х гг. При этом прежняя патерналистская схема сменяется равноправной системой взаимодействия государства и общества. Прежде всего, участие во всех страховых схемах сугубо добровольное. Во всех случаях страховые фонды формируются из двух источников – личных вкладов граждан и ответных вкладов как местных, так и центральных властей. Причем уровень участия правительства напрямую зависит от размера страхового взноса, внесенного рядовыми участниками программы. Наконец, большая часть конкретных решений в разработке страховых схем предоставляется муниципалитетом. Правительство лишь устанавливает минимальные размеры вкладов и максимальный размер покрытия. Таким образом, в страховых схемах на равных взаимодействуют центральная власть, местная администрация и непосредственно граждане, что способствует гармонизации отношений власти и общества.