Reform of the Russian healthcare system – threat to the security of social groups or evolution of health protection?

Введение

Как научная категория безопасность выступает интегральной формой выражения жизнестойкости различных объектов ^[1]. В случае с социумом, субъективность оценки негативных последствий предполагает междисциплинарный подход к анализу безопасности. В условиях глобализации важную роль играют факторы, способные инициировать локальные изменения со значительными последствиями. Проблема безопасности всё больше рассматривается с позиции безопасности отдельных индивидов и групп, что нашло отражение в эволюции теорий безопасности. Новые теории связывают безопасность со свободой личностей и групп (Уэльская теория), консервативные – с декларацией угрозы политическим актором с последующей её легитимацией (Копенгагенская) ^[2].

В законодательстве РФ безопасность определяется как состояние защищённости личности, общества и государства от внутренних и внешних угроз, при котором обеспечивается реализация прав и свобод граждан ^[3]. Потребность в безопасности, чувство самосохранения является естественной реакцией человека на опасность потери жизнеспособности, смерти, потери здоровья. Любая угроза здоровью – угроза нормальному физическому существованию человека. Предотвращение потери здоровья осуществляется через гарантии государства о защите жизни, здоровья, конституционных прав и свобод человека и гражданина ^[4]. Право на здоровье обеспечивается через надлежащие законодательные и организационные условия в сфере охраны здоровья, принудительные меры защиты от угроз здоровью и гарантии индивидуальных действий по сохранению здоровья ^{[5, 6]}.

Реализация политики по борьбе с угрозами здоровью должна способствовать росту продолжительности жизни, увеличению рождаемости, снижению инвалидности и смертности, обеспечению доступной и качественной медицинской помощи ^[7]. В Стратегии экономической безопасности РФ до 2030 г. к основным вызовам и угрозам экономической безопасности относят снижение качества и доступности медицинской помощи и, как следствие, снижение качества человеческого потенциала ^[8,9]. Продолжающаяся реформа российского здравоохранения оказывает влияние не только на угрозы здоровью, но через человеческий потенциал на всю социально-экономическую систему страны.

Ответом на ухудшение здоровья населения в период экономического перехода от советской модели к условиям рынка стала трансформация российского здравоохранения. В качестве ориентира принята европейская модель здравоохранения с высокими показателями эффективности первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). При этом недостаточные объёмы финансирования российского здравоохранения обозначили приоритетные направления осуществления реформы, где выбор пал на страховую модель с государственным участием. Ставка на развитие ПМСП объясняется возможностями финансовой экономии от целевого использования специализированных медицинских ресурсов и расширения профилактической активности через звенья ПМСП.

Особенностью российской модели является её становление на базе централизованной модели Семашко с её многоуровневой системой медицинской помощи, осуществляющей контроль за состоянием здоровья граждан СССР. На этапе преобладания эпидемиологических угроз всеобщий контроль, обеспечивающий непрерывное наблюдение и упреждение заболеваемости, был достаточно эффективен. Дальнейшее увеличение спроса на специализированную медицинскую помощь исследователи связывают с изменением характера угроз здоровью ^[10]. Актуальные сегодня проблемы здоровья населения не ассоциируются исключительно с деятельностью системы здравоохранения, а рассматриваются через негативное влияние внешней среды и социальное поведение человека (вредные привычки, образ жизни и т.п.) ^[10]. В случае избыточной занятости во вредных условиях человек сталкивается с вынужденным влиянием среды, тогда как свои вредные привычки приобретаются добровольно.

Возникает дуализм ответственности за здоровье населения, позволяющий очертить границы контроля здравоохранения над здоровьем населения. Ключевая роль в корректировке социального поведения, расширении границ здравоохранения, отводиться профилактике заболеваемости через культуру здоровой жизни. Культура здоровья способна уменьшить проблему приобретения хронических заболеваний, с которыми плохо справлялась советская система в конце своего существования ^[11]. Но, если профилактические мероприятия оказались недостаточно эффективны в критикуемой советской системе, то, возникают сомнения, что в условиях финансовых и страховых ограничений профилактическая модель ПМСП сможет обеспечить эффективность охраны здоровья в будущем.

Политика профилактики заболеваемости носит стратегический характер, тогда как оказываемая в текущем периоде медицинская помощь зависит от располагаемых ресурсов в системе здравоохранения. Действующие учреждения здравоохранения работают с пациентами на этапе явного проявления заболевания в пределах имеющихся страховых и функциональных ограничений. Множество причин ухудшения здоровья и избыточной смертности остаются вне контроля системы здравоохранения. Сопутствующее перераспределение финансовой ответственности за своё здоровье на граждан не является эффективным механизмом и представляет особую угрозу для общественного здоровья.

Основным барьером для использования конкурентных рыночных принципов в здравоохранении является угроза смерти или потери трудоспособности, что обеспечивает безальтернативную готовность пациента платить за возможность выжить и сохранить качество жизни. Отсутствие выбора в сочетании с отсутствием средств резко увеличивают риск банкротства или смерти пациента, вследствие чего всеобщие государственные гарантии и программы в системах здравоохранения являются обязательными. Поэтому финансовую успешность национальных реформ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) связывает с числом банкротств пациентов в результате личных трат на медицинское обслуживание ^[12]. Справедливой считается система, направляющая достаточное количество ресурсов для всеобщего доступа к услугам здравоохранения без риска обнищания семей и граждан, что обеспечивается развитием государственных программ ^[13].

Реформа российского здравоохранения в условиях постоянного дефицита финансовых ресурсов столкнулась с угрозой резкого роста личных трат граждан в здравоохранении. Согласно исследованиям 2002-2003 годов, оплата населением медицинской помощи приобрела в нашей стране значительные масштабы, но не стала необходимым условием ее получения повсеместно. Были вынуждены оплачивать медицинскую помощь треть членов домохозяйств, обращавшихся в амбулаторно-поликлинические учреждения и половина – в стационарные ^[14]. Исследователи отмечали, что часть населения в определенных условиях готова и хочет оплачивать качественные медицинские услуги.

За период 2000 по 2011гг. затраты населения в системе здравоохранения продолжают расти, несмотря на рост бюджетного финансирования. Как отмечают исследователи, наибольшие подушевые расходы наблюдались у жителей больших городов и мегаполисов ^[15]. Проведенные исследования связывают рост затрат с разными социальными группами пациентов в поисках медицинских услуг лучшего качества ^[16]. Оплачивать лечение чаще готовы люди с плохим состоянием здоровья, имеющие хронические заболевания. Как следствие пенсионеры при амбулаторном лечении тратят больше трудоспособных граждан ^{[15, 16]}. В итоге платежи населения вынужденно компенсируют дефицит и диспропорции государственного финансирования в системе здравоохранения.

Риск роста прямых платежей населения непосредственно связан с отказами от обращения в медицинские учреждения, что способствует поздней диагностике, хронизации заболевания и увеличения затрат на экстренную помощь и сопутствующее лечение. Риск неконтролируемого распространения инфекций, хронические формы заболеваний, увеличение смертности, длительная потеря трудоспособности, инвалидность – это ресурсоёмкие последствия позднего обращения или отказа от своевременной медицинской помощи. В результате отказов пациенты прибегают к самостоятельной диагностике и самолечению, в отдельных случаях обращаются к помощи альтернативной медицины^[17]. В качестве причин самолечения социологи выделяют неэффективность медицины, нежелание становиться пациентом и психологические страхи лечения ^[18].

Рассматривая проблему роста прямых платежей, ряд исследователей отмечают расширение возможностей выбора медицинских услуг высокого качества, что должно способствовать конкуренции и улучшению медицинского обслуживания ^{[14, 19]}. При этом встречаются оценки, где платность услуг не гарантирует качественного медицинского обслуживания, а сам пациент не может оказывать влияния на процесс лечения ^[11]. Проблема обостряется в сельской местности, где территориально ограничен выбор медицинских учреждений, что создаёт барьеры для своевременного и качественного медицинского обслуживания.

Система прямой оплаты медицинских услуг облегчает организацию медицинской помощи в условиях дефицита государственных и страховых ресурсов ^[11]. Пациент вынужден ориентироваться на свои материальные возможности, что, при отсутствие или исчерпание платежеспособности, приводит к отказу от медицинского обслуживания и обращению к стратегии самолечения ^[10]. В таком случае медицинское обслуживание ограничивается доступностью базовых гарантий программы ОМС.

Несмотря на то, что пациент не может оценить необходимость проводимого лечения, он в состоянии оценить улучшение состояния своего здоровья и эффективность лечения ^[19]. Поэтому отказ от обращения в медицинское учреждение может быть осознанным выбором в ситуации, когда пациент не верит в возможности системы здравоохранения по оказанию ему эффективной и своевременной помощи. Необходимо признать, что в настоящее время государство может профинансировать далеко не всю медицинскую помощь ^[19]. Состояние системы здравоохранения вызывает тревогу в российском обществе, и степень этой тревоги усиливается: растет доля граждан, отмечающих проблемы здравоохранения как наиболее значимые (в 2,4 раза в 2014-2016 гг.) ^[20].

Негативное восприятие общественными группами реформы здравоохранении ведёт к потери доверия к социальной системе. Возникают риски конфликта между представлениями граждан о правовых гарантиях и действующей практикой в области охраны здоровья. Можно ли рассматривать проводимые изменения, как фактор угрозы для населения? Какой характер потенциальной угрозы, каким представлениям она противоречит?

Цель работы – определить возможный характер угрозы безопасности социальных групп населения в процессе реформы российского здравоохранения с использованием социологических методов.

Материал и методы исследования

Безопасность в процессе трансформации системы российского здравоохранения связана с социальной стабильностью, что возможно при совпадении результатов реформирования с представлениями общества о гарантиях охраны здоровья. Предметом исследования является анализ характера возможных угроз безопасности групп населения в процессе реформы российского здравоохранения. Объект – проблемы реформы здравоохранения как потенциальные угрозы в восприятии населения.

Эволюция национальных систем здравоохранения имеет свои особенности, что не позволяет разработать универсальную модель для здравоохранения разных стран. Несмотря на общие рекомендации ВОЗ по повышению эффективности национальных систем здравоохранения, национальные нововведения нередко являются частными случаями, требующими особого изучения. Возможность простого тиражирования успешных практик других стран ограничена социально-экономическими и историческими условиями. Практика реформы создаёт угрозы сокращения охвата медицинскими услугами, расширения медицинского неравенства, снижение доступности, банкротства домохозяйств и т.п.

При переходе от советской системы к новым социально-экономическим условиям в здравоохранении России была выбрана модель страховой медицины с соответствующей трансформацией организационной структуры. Выбор модели основывался скорее на политических и технократических подходах, чем на существующих возможностях системы и анализе состояния здоровья населения. Угроза снижения доступности медицинских услуг, расширения медицинского неравенства, затормозили процесс перехода. Потребовалось значительное время на адаптацию к новым правилам, становление институтов здравоохранения, трансформацию сети медицинских учреждений. Проводимый третье десятилетие эксперимент сопровождается разными оценками реформы, не имея однозначных доказательств её успешности.

Продолжительность реформы даёт возможность анализировать последствия постепенно внедряемых организационных новаций в ретроспективе. Речь идет о систематизации опытных поведенческих реакций на постепенные изменения, а также востребованности новых социальных институтов и отношений в системе здравоохранения. Социально-политический контекст и значимость реформы требуют улучшения не только технических показателей эффективности отрасли, но и положительных изменений субъективно-личностных представлений о необходимости проводимых изменений, о сохранении всеобщности и доступности российского здравоохранения. Негативная реакция социальных групп угрожает декларируемым целям проводимой реформы и ограничивает возможность успешной реализации на всех её этапах.

Для оценки реакции общества на институциональные новации в российском здравоохранении применяется метод социологического опроса. Респонденты оценивают изменения в здравоохранении через свои возможные действия при столкновении с институциональной практикой. В динамике фиксируется влияние институциональных изменений на жизнь человека в контексте процессов адаптации в условиях новых правил. Получаемая качественная информация позволяет оценить реальную ситуацию и проследить реакцию респондентов по причинам адаптационных или оппортунистических действий. При этом выявляется доля устойчивой мотивации участников с учетом динамики предшествующих периодов. Это позволяет не только диагностировать практику взаимодействия с новыми институтами, но и анализировать перспективу развития реформы.

Эвристика следует из диагностической роли социологического исследования, что позволяет выявить проблемы, связанные с нововведениями, и спрогнозировать возможные последствия, в том числе на характер угроз, адекватность проводимых мероприятий, готовности среды к принятию реформы. В результате повторных исследований слабые изменения характера реакции респондентов и стабильность отмечаемых ими причин позволяют говорить об устойчивости мотивации, о незначительных сдвигах мотивации во времени. Это отражает общенаучные принципы в социологических исследованиях, такие как поиск устойчивых свойств, рассмотрение социальных процессов в их развитии, в их динамике ^[21].

На основе социологической диагностики изменений в процессе реформы возможна ситуационная корректировка характера и интенсивности внедрения новаций, вплоть до принятия решения о будущем реформы. При этом уникальность ситуации в национальной системе здравоохранения не позволяет использовать шаблонный подход и требует взвешенного решения. Выбор в российских условиях страховой модели не только не учитывал «багаж» советской инфраструктуры, слабо приспособленной к реализации страховых принципов, но не полностью учитывал издержки социальных групп в условиях недостаточного развития экономики и суженной модели воспроизводства населения.

В качестве данных для анализа использованы базы комплексного наблюдения условий жизни населения Федеральной службы государственной статистики, проводимые в 2011, 2014, 2016, 2018 годах ^{[22, 23, 24]}. Базы включают данные личного опроса членов домашних хозяйств (респондентов) РФ по месту их проживания с использованием индивидуального вопросника для лиц в возрасте 15 лет и старше. Основа для выборки - территориальная выборка многоцелевого назначения на базе Всероссийской переписи населения (ВПН). Использован выборочный метод отдельно по городскому и сельскому населению в каждом субъекте РФ, состоящий из двух этапов: случайная выборка счетных участков ВПН в качестве первичных единиц, с последующим отбором домохозяйств (жилое помещение, адрес) на каждом участке.

Организаторами был запланирован общий объем выборки домохозяйств для каждого наблюдения. При отборе домохозяйств использован случайный систематический отбор. В рамках каждого учетного участка отбирались по 20 домохозяйств в городской и в сельской местности. Городское и сельское население анализировалось отдельно. Распределение массива счетных участков ВПН по субъектам РФ осуществлялось на основе комбинирования пропорционального и непропорционального размещения, в зависимости от количества частных домохозяйств согласно ВПН.

В результате двухступенчатого отбора во всех регионах РФ опрошено порядка 59994 домохозяйства (за исключением 2011г.) ^{[22, 23, 24]}. Число индивидуальных наблюдений превышало 113-130 тыс. Полученная выборка репрезентативна с погрешностью не более 0,5 %. Статистический анализ проведен на основе таблиц сопряженности в динамике по отобранным для задач исследования вопросам.

В качестве проблем реформы российского здравоохранения анализируются изменения, оказывающие негативное влияние на взаимодействие граждан с системой здравоохранения, создающие потенциальные риски для ухудшения состояния здоровья населения. Явным проявлением ухудшения оказания медицинской помощи является отказ групп населения от своевременного обращения в медицинское учреждение. Фиксируется не только восприятие и субъективная оценка происходящих изменений, но факт деятельной реакции отдельных групп населения.

Вопрос о причинах отказа от обращения за медицинской помощью включает 8 наиболее негативно воспринимаемых проблем реформы. Значения переменной связывают факторы изменений в российском здравоохранении с разными группами населения. Для разных социальных групп наблюдается неравномерность в доступе к услугам здравоохранения в зависимости от возраста, места проживания, материального положения и т.п.

Результаты исследования и их обсуждение

Масштаб угрозы оценивался по числу отказов от обращения в медучреждения и характеру их распределения по группам респондентов. Каждая причина отказа от обращения в медучреждение является фактором потенциальной угрозы для здоровья группы пациентов. Характер угрозы рассматривается через распределение ответов по наиболее частым причинам отказа от обращения в медучреждение.

Отказ от обращения в медучреждения при наличии симптомов представляет потенциальную угрозу неполучения своевременной медицинской помощи, угрозу развития и последующей хронизации заболевания, угрозу осложнений основного заболевания, угрозу возможной преждевременной смерти. С учетом различных вариантов проявления и развития заболевания характер медицинских последствий и последующей нагрузки на систему здравоохранения невозможно оценить без медицинских данных. Тем не менее, сам факт отказа групп населения от помощи российских учреждений здравоохранения угрожает безопасности их здоровья.

По данным опроса при наличии потребности в медицинской помощи 35% всех опрошенных членов российских домохозяйств в 2018 году не обращались в медицинские учреждения (Таблица 1). Несмотря на то, что данный показатель снижался в период 2011-2014гг., в последующем он стабилизировался. Уровень доверия к системе российского здравоохранения остается на сравнительно низком уровне, когда треть пациентов периодически отказывается от посещения медицинских учреждений. Причем, распределение респондентов по причинам непосещения не отличается в городской и сельской местности.

Рассматривая отказы от обращения в медицинские учреждения, необходимо отметить рост негатива по большинству причин, за исключением самолечения. Хотя самолечение остаётся наиболее часто выбираемым ответом, оно скорее является неизбежной альтернативой потери доверия к системе российского здравоохранения, чем способом решения проблем со здоровьем. Тем не менее, процент респондентов из отказавшихся, лечившихся самостоятельно, стабильно выше 50% с 2014 г. (Таблица 1).

Самостоятельное лечение не редко рассматривается населением как способ лечения не тяжелых, в том числе простудных, заболеваний. Одним из способов самолечения является использование "народных" средств, доверие к которым формируется посредством социальных контактов и межпоколенческих традиций. При этом самолечение является внешним фактором по отношению к системе здравоохранения, который косвенно связан с проблемами самой системы, но подвержен влиянию общественных традиций и культурных паттернов.

Таблица 1

Причины неполучения медицинской помощи в поселениях разного типа

Источник: по данным обследования условий жизни ФСГС

Ещё одним внешним фактором, влияющим на отказ от обращения в медучреждения, является фактор занятости пациентов, не нашедших времени на посещение медицинских учреждений даже в случае каких-либо проблем со здоровьем (Таблица 1). Причинами подобного поведения могут служить и особенности существующего рынка труда, и изменения регламентов приема пациентов, и безразличное отношение к своему здоровью. Тем не менее, пятая часть отказов от медицинской помощи связана с отсутствием времени, даже в ущерб своему здоровью.