Philosophical Grounds of Distant Psychotherapy in the Era of Computer Culture

Kosilova Elena Vladimirovna PhD in Philosophy Associate Professor of the Department of Ontology and Theory of Knowledge at Lomonosov Moscow State University 119234, Russia, g. Moscow, ul. Lomonosovskii Prospekt, 27, of. 4 implicatio@yandex.ru Other publications by this author

Компьютерная культура прочно завоевала свое место, и ее возможности все более и более расширяются. Стремительно развиваются возможности интернет-реальности. Проникают они и в психотерапию. Уже давно проводятся психотерапевтические сеансы, семинары и сессии по скайпу и с использованием других мессенджеров. Скайп дает возможность проводить видеосессии, где психотерапевт может видеть клиента или нескольких клиентов. Считается, что это не так эффективно, как очная беседа с психотерапевтом, но это дает возможность клиенту быть дома и даже, возможно, в другом городе, где нет подходящего психотерапевта. На Западе это направление интенсивно развивается ^{[1, 2]}. Отмечается, что среди его недостатков – меньшая надежность в выявлении у пациента симптомов различных расстройств, однако достоинством является широкая доступность этого вида психотерапии ^[3]. За рубежом наибольшей популярностью пользуется когнитивно-поведенческая (когнитивно-бихевиоральная) психотерапия, которая в настоящий момент применяется даже к терапии психозов. Существующие на сегодняшний день программы дают возможность проводить терапию практически или даже совсем без участия психотерапевта ^[4]. Терапевт только на начальном этапе проводит подбор подходящей для данного пациента программы. Пациент затем выполняет задания и отвечает на контрольные вопросы о своем состоянии, и в зависимости от ответов программа выдает ему дальнейшие задания и рекомендации ^[5]. Это, конечно, удешевляет процесс и высвобождает рабочее время психотерапевта, однако все же это представляется профанацией психотерапевтической работы. Не столь радикальны другие подходы, в которых психотерапевт проводит сессии с пациентом с использованием мессенджеров, таких как скайп, а также дает консультации по электронной почте. Большинство исследователей считает, что видео-сессии в скайпе эффективнее, чем текстовая переписка ^[5], но в дальнейшем будет обосновано, что это не так.

Современные авторы считают, что общение терапевта с пациентом через интернет достаточно эффективно ^{[5, 6]}. Однако исследования, упомянутые в этом обзоре, касаются в основном когнитивно-бихевиоральной психотерапии, в то время как психозы требуют и других видов терапии ^[7].

Весьма большой проблемой является диагностика через интернет. Отмечается, что многие пациенты вообще не хотят разговаривать очно с врачом, и весь комплекс психотерапии они получают только через интернет. Тогда диагностировать расстройство приходится по анкетам и опросникам, что, конечно, уменьшает надежность диагностики. Впрочем, авторы сходятся во мнении, что для пациентов, не обращающихся к врачу очно, хоть какая-то диагностика и терапия – это все же лучше, чем ничего.

Уделяется в литературе также внимание общению врачей с пациентами в социальных сетях ^[8]. Речь идет главным образом о том, что пациенты, найдя страницу своего врача, например, на Facebook, смогут общаться с ним не только в терапевтической обстановке, но и в обыденной жизни, что сотрет грань между психотерапией и простым общением и снизит эффективность терапии. Впрочем, врач тоже может использовать информацию, которую пациент выкладывает о себе в социальную сеть. Указывается, что в сети он может быть откровеннее и подробнее рассказывать о своих симптомах, чем в общении с психиатром.

Однако нужно иметь в виду, что психическое нарушение делает больного достаточно эгоцентричным. Он сосредоточен на своих переживаниях и не расположен ни становиться на точку зрения собеседника, ни попробовать взглянуть на себя другими глазами. Врачу при этом приходится волей-неволей занимать патерналистскую позицию, просто потому, что пациент не имеет возможностей переступить через свои переживания и занять позицию сотрудничества по отношению к ним. Эгоцентрическая позиция больного преодолевается только в процессе достаточно длительного сотрудничества с врачом, а в случае психозов до конца может вовсе не преодолеваться. Поэтому врач не должен рассчитывать на полноценное равенство и дружбу с пациентом. Именно поэтому и в социальных сетях ему не рекомендуется делать пациента своим другом.

Однако при определенных условиях сетевое общение может оказаться очень большим подспорьем в терапии психозов и пограничных состояний.

Условий для дистанционной психотерапии психозов и пограничных состояний должно быть несколько. Во-первых, врач должен быть авторитетным, оригинальным и "удивительным". Во-вторых, он должен быть терпимым и терпеливым, все понимающим и способным общаться на языке пациента, каким бы сложным и нелепым он ни был. В-третьих, он должен располагать к себе, вызывать чувство доверия и резонанс в душе самого сложного своего оппонента, умея превратить его сначала в собеседника, а затем уже и в соучастника совместного терапевтического проекта.

Эти три пункта следует раскрыть. О «понимающей психиатрии» см. в ^[9]. Вкратце, суть состоит в том, что психиатр должен научиться понимать пациента, даже когда тот говорит на шизофренически разорванном языке, он должен изучить его язык и его смысловую карту. Для этого требуется внимательное феноменологическое прислушивание и герменевтическое толкование. Но речь больного никоим образом не является набором слов, она несет свой смысл, хотя и непривычно и сложно выраженный. При некотором напряжении здоровый человек способен понять этот смысл. Понимающий психиатр прикладывает значительные усилия для того, чтобы не только понять своего собеседника, но и научиться говорить на его языке. Больной реагирует на это появлением внимания к врачу, и психиатр должен не жалеть усилий, чтобы это внимание переросло в доверие. Несмотря на свой аутизм, больной открывает в себе способность к резонансу и эмпатии с врачом. Психиатр становится для больного как бы мостом в социализацию, нарушенную болезнью. Это не излечение, это лишь первый шаг – возможность жить с болезнью и при этом не быть вне общества, не влачить жалкое отверженное существование. После долгого общения с врачом, больной начинает даже частично принимать нормотипический дискурс. Чем больше и шире социализация больного, тем больше отступают его болезненные симптомы. В настоящее время идет речь даже о почти полном избавлении от бреда и галлюцинаций ^{[10, 11]}. Разумеется, при этом производится и фармакотерапия, психотерапевтическое понимание является независимым от нее методом воздействия на болезнь. Понимающий психиатр оказывается в состоянии настроить больного на совместный терапевтический проект – долговременное сотрудничество в целях воздействия на болезнь соединенными усилиями. Для этого ни в коем случае, разумеется, не следует, например, разубеждать больного с бредом и пытаться говорить с ним с позиции нормотипического дискурса. Его надо осторожно подвести к этому дискурсу, изначально принимая его картину мира, какой бы «сдвинутой» она ни была.

Однако, как видно из описания, понимающая психотерапия психоза требует времени, не говоря уже о силах. Именно время всегда лимитировано – больной поступает в стационар не более чем на несколько недель, и далее либо выписывается, либо встает вопрос о переводе его в интернат. Если ему удалось выписаться, то вот здесь дистанционная психотерапия начинает играть важнейшую роль.

Скажем подробнее о феномене дистанционности, используемом в последнее время некоторыми психиатрами в их терапевтической тактике и стратегии в условиях широкой доступности малогабаритных беспроводных коммуникаторов и либерализации условий содержания душевнобольных. Во-первых, дистанционная коммуникация между психиатром и его подопечным имела место и в докомпьютерную эпоху, при помощи проводных телефонов. Однако, недостатком ее была невозможность конфиденциальности беседы, когда любой посторонний, вольно или невольно присутствующий при разговоре, будь то коллеги врача в ординаторской или родственники душевнобольного, могли стать помехой при обсуждении тем, боящихся лишних свидетелей. Беспроводные же компактные коммуникаторы с возможностью текстового ввода, могущие быть использованы в любой момент, предоставляют собеседующим сторонам возможность откровенного никем не цензурируемого общения с одновременной фиксацией текста беседы в памяти устройства. При наличии взаимных доверия, взаимопонимания и эмпатического резонанса между собеседниками они открывают перед ними новые перспективы на путях совместного терапевтического проектирования. Следует, однако, заметить, что каждый совместный терапевтический проект является уникальным, живым и весьма трудоемким занятием, а попытки формализации дистанционного феномена чаще всего обесценивают его, приводя обе стороны к противоположному терапевтическим целям результату.

Здесь следует вернуться к поставленному выше вопросу, видео или текстовые сообщения следует предпочесть. Существуют плюсы и минусы как в тех, так и в других. Самым большим плюсом текстовой переписки, из-за которого ею ни в коем случае не следует пренебрегать, является отсутствие давления врача на психику больного. Многие больные шизофренией ранимы в общении и с трудом переносят присутствие любых людей, даже тех, с которыми у них хорошие отношения. Они, как и все люди, хотят общаться, но в то же время им трудно соприсутствовать с другим человеком, их подавляет взгляд другого, его голос и телесное присутствие. Здесь как раз текстовые послания могут сыграть важнейшую раскрепощающую роль. В текстовом общении на первый план выступает бестелесность собеседника, иллюзия некоторой анонимности, одновременно и успокоительное одиночество, и удовлетворение социальной потребности в общении. Это касается не только больных шизофренией, но и пациентов с пограничными состояниями, неврозами и депрессией. В сетевом общении больные не так заторможены, как в очном, они привыкают к переписке и делятся с врачом своими переживаниями, о которых, возможно, постеснялись бы говорить в очном и даже в видео-скайп контакте. Даже для здорового, но чувствительного человека устная беседа требует некоторого напряжения. Тем более это так, если беседа психотерапевтическая. Необходимо озвучивать свои сокровенные мысли, модулировать голос, воспринимать невербальные посылы собеседника и следить за собственным невербальным поведением. Наконец, просто вежливо улыбаться. Все это становится в разы труднее для человека с психическим расстройством. Текстовые беседы лишены этой нагрузки, и поэтому их, без сомнения, следует рекомендовать по крайней мере как дополнение к видео-общению и очным встречам с психиатром. Правда, у психиатра они будут занимать больше времени, чем видео встречи, так как печатать дольше, чем говорить. В настоящее время врачи очень заняты, и такое дистанционное общение со многими больными им не по силам. Речь поэтому идет скорее об идеальной психиатрии будущего, когда клиническая нагрузка у врачей уменьшится. Тогда они окажутся способны посвящать больше времени дистанционному общению, которое является поддерживающей терапией.

Дистанционное коммуницирование психиатра с душевнобольным, с одной стороны, сужая круг его диагностических возможностей, с другой стороны, все-таки позволяет больше, чем очное общение с ним. Во-первых, очное общение ограничено по времени и сталкивается, как уже было сказано, с внешними «помехами», препятствующими достижению эмпатического резонанса сторон. Во-вторых, оно «стигматизировано» неравноправием позиций, когда врач играет «активную», наступательную роль, а пациент – «пассивно-обороняющуюся» (как бы ни пытались обе стороны нивелировать эту разницу позиций), что не позволяет сторонам полностью раскрыться друг перед другом. Наконец, в-третьих, все эти препятствия искажают представление собеседников друг о друге, что не благоприятствует взаимопониманию и эмпатическому взаимодействию. В условиях же дистанционного общения при помощи коммуникаторов стороны ничем не стеснены за исключением времени: врачебная сторона в своем стремлении понять, а противоположная – максимально точно обозначить границы своей «карты». Он обозначает также и пограничные области, частично накладывающиеся друг на друга и имеющие общий знаменатель. Врач раскрывает значение смысловых точек «карты» – значимых для больного имен, событий, терминов. Именно это позволяет больному быть, наконец, понятым «второй стороной». И если для «страдательной» стороны целью терапевтического проекта является уменьшение остроты переживаний, выход из экзистенциального тупика и хотя бы частичное восстановление утраченного в результате болезни status quo, то для стороны понимающей, «действительной», лечащей, помимо достижения поставленной терапевтической задачи, отдельным бонусом становится расширение границ собственного внутреннего мира за счет «приращения смысла», почерпнутого в процессе описанной выше коммуникации, а также приобретение особого коммуникативного опыта с «проблемными» собеседниками, который может быть применен и отточен в будущем.

Оба эти положения следует подчеркнуть. Коммуникация для больного – не только терапевтическое средство. Она является для него, как и для любого человека, экзистенциальной необходимостью. Коммуникация между людьми есть величайшая и непреходящая ценность. В рамках ее человек воспитывается, обучается, адаптируется к реальности, а также наслаждается и дарит наслаждение собеседнику. Правда, все это касается психически здоровых людей. Коммуникация душевнобольного субъекта со своим окружением, как и окружения с ним, крайне затруднена по разным причинам. Но это совсем не значит, что душевнобольной человек не нуждается в коммуникации с другими людьми. Дело обстоит ровно наоборот: душевнобольной человек буквально кричит: «Ну почему вы все меня не понимаете! Сговорились вы, что ли?!» А когда окружающие уже и крика его не слышат, он замыкается в своей скорлупе, что опять же не означает, что человек тем самым отвергает всякую коммуникацию. Только приложивший массу усилий понимающий психиатр, пробившийся через систему выстроенных защит от постороннего вмешательства во внутренний мир одинокого страдальца, способен оценить в полной мере, как благодарность душевнобольного в ответ на все эти врачебные усилия, так и его радость по поводу того, что он, наконец-то был понят. Весьма часто при шизофрении серьезно нарушается бытие с другими ^[12]. Зачастую человек переживает «онтологическую неуверенность» ^[13], от которой пытается защититься в своем внутреннем мире. Как уже было сказано выше, другие люди подавляют его, он не в состоянии общаться с ними напрямую. Любые средства, помогающие общению, в том числе дистанционное общение, облегчают бремя его одиночества. В этом смысле важно не только общение с врачом, важны и группы поддержки, и сообщества. За рубежом дистанционные группы поддержки для больных шизофренией созданы и действуют, у нас же, к сожалению, даже очных групп поддержки пока недостаточно.

Скажем несколько слов не только о коммуникации с врачом с точки зрения больного, но и с точки зрения врача. Важность коммуникации с психически больными для врача и вообще для здоровых людей невозможно переоценить. Перед ним открывается целый мир, познать который важно ему не только в терапевтических целях, но и для самого себя. Психические болезни – это сторона нашего собственного бытия, только лишь сильно акцентированная. Врач не должен относиться к больному как к заведомо непонятному и чуждому ему субъекту. Любой человек может заболеть, и в глубине души мы знаем об этом. Многие даже испытывают преходящие ощущения, напоминающие ощущения при психическом заболевании. Поэтому врачу в первую очередь нужна эмпатия. И здесь дистанционная коммуникация также способна сыграть свою роль. Как это ни может показаться странным, эмпатия при дистанционном общении не становится меньше. При очном контакте больной может закрыться, может вести себя непредсказуемо, и врач, как и любой человек, испытывает отталкивание. Играет роль даже такой фактор, как неопрятность многих больных, их асоциальные манеры. В дистанционном общении отталкивание меньше. Поэтому эмпатия в большей степени зависит не от сопутствующих обстоятельств, а от воли самого врача, а это находится в его руках.

Конечно, у дистанционного общения есть и свои минусы. Прежде всего неполный контакт лишает врача многих важных для диагноза и для оценки состояния больного показателей: его сиюминутных реакций, его полноценного присутствия. Если врач привык вести очные беседы, то даже в видео-скайпе он может не сориентироваться и не заметить взгляда больного, положения его тела и т.п. Впрочем, это дело навыка. Гораздо беднее симптомами переписка в текстовых мессенджерах. Фактически приходится полагаться только на слова самого больного и на косвенные признаки. Поэтому целесообразно чередовать переписку с очными встречами или хотя бы с видео-сессиями. Возможность постановки диагнозов с помощью интернета вызывает большие сомнения, хотя такие попытки уже делаются с помощью анкет и опросников. Авторы указывают, что этот метод работает, например, в случае, когда у пациента фобии или пограничные расстройства, с которыми он в принципе не хочет обращаться к психиатру ^[5]. Тогда, надо полагать, какая-то терапия лучше, чем вообще никакой. Однако такие соображения не работают в случае шизофрении и других психозов, которые, наряду с терапией пониманием и эмпатией, требуют фармакологического лечения. В этих случаях врач впервые встречает пациента в стационаре и только лишь продолжает поддерживающую психотерапию с помощью интернета.

Таким образом, мы видели, что дистанционная терапия с помощью различных интернет-средств развивается и должна развиваться далее. Ее главным достоинством является не дешевизна и доступность, как считают многие, а облегченность общения для больного. Мы также убедились, что нельзя сбрасывать со счетов дистанционное общение с помощью текстовых мессенджеров, поскольку оно является еще более облегченным за счет своей «бестелесности» и тем самым подходит для больных со сниженной социальной адаптацией.