Simulation learning in preparation of personnel of highest qualification and additional professional education: to the question of definitions and structure of the process

Актуальность исследования. Симуляционное (имитационное) обучение в медицинском образовании используется с целью создания условий и отработки алгоритма медицинских манипуляций, в том числе в экстренных и экстремальных ситуациях. Оно предусматривает в качестве цели содействие профессиональному развитию обучающегося при обязательном одновременном устранении возможных рисков для пациента в силу недостаточной практической подготовки специалиста.

В настоящее время симуляционные технологии и обучение в симулированной среде активно внедряются для приобретения обучающимися и совершенствования практикующими врачами мануальных навыков ^[1-8], командного взаимодействия, а также с целью проведения аккредитации будущих специалистов без риска для пациентов ^{[9 - 12]}. Существуют Российская и Европейская организации симуляционного обучения в данной сфере, имеющие популярные в профессиональном сообществе Интернет-ресурсы с обширным методическими материалами ^{[13, 14]}.

Внедрение контроля уровня практической подготовленности обучающегося через систему симуляционного обучения позволяет обеспечить своевременное выявления обучающихся и специалистов с низким уровнем сформированности профессиональных компетенций [15 – 17 и др.]. Применение симуляционного обучения позволяет обеспечить эффективность практической подготовки специалиста и безопасность оказываемой в дальнейшем медицинской помощи.

Однако в отличие от западного образования, где данный вид обучения имеет более, чем полувековую историю, и, соответственно, сложившееся теоретическое обоснование и традиционный устойчивый понятийный аппарат, в российской педагогике высшей школы технологии, методы, приемы и особенно терминология для данного подхода в практическом обучении до конца не выработаны.

Подчеркнем, что уникальность симуляционного метода обучения проявляется в возможности с помощью многократного повторения в однодтипных заданных образцовых условиях на симуляторах, тренажерах или с помощью иного оборудования довести требующий скрупулезной точности, быстроты и стандартизованности исполнения навык (любые когнитивные или мануальные действия, осуществляемые в профессии автоматически, без контроля сознания) до автоматизма, что в сфере врачебной деятельности в ином случае могут обеспечить только долгие годы практики и обилие пациентов. Симуляционное обучение является надежным средством снизить смертность при хирургических вмешательствах, прежде всего в области нейрохирургии, офтальмологических, лапароскопических операций, в сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, травматологии, где требуется высокая точность исполнения действий и, как правило, задан их строгий хронометраж. Симуляционный курс в составе программы и учебного плана в настоящее время, согласно ФГОС ВО (в том числе - при подготовке кадров высшей квалификации в ординатуре), является обязательным условием для программ ординатуры по каждой специальности, а также для программ повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей, подлежащих размещению на портале непрерывного профессионального образования. Контроль сформированности навыков в условиях симулации входит как обязательный этап в процедуру первичной аккредитации и специализированной аккредитации по завершении обучения в высшей школе для медицинских специальностей и его успешное прохождение является условием допуска врача в профессию. Таким образом, и при получении высшего медицинского образования, и при обучении в ординатуре, при каждом случае повышения квалификации, а также при прохождении процедуры аккредитации каждый настоящий и будущий врач проходит симуляционное обучение и контроль сформированности навыков в условиях симуляции. Данный факт означает, что работники высшей школы и среднего медицинского образования по каждой специальности должны в совершенстве владеть достаточно новым, но уже обязательным (согласно ФГОС ВО) терминологическим аппаратом, классификациями понятий, представлением о процессе, методическими требованиями для проектирования учебных симуляционных курсов и контроля эффективности симуляционного обучения.

Целью исследования было построение непротиворечивых дефиниций и классификаций понятий в сфере симуляционного обучения (на примере подготовки кадров высшей квалификации и повышения квалификации в медико-химико-биологической сфере). Материалом для наблюдения стала работа в сфере ДПО и подготовки ординаторов в ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, МГМУ им. И.М.Сеченова, РНИМУ им. И.Н.Пирогова, а также в отдельных медицинских вузах ряда регионов Российской Федерации, а также взаимодействие с Депертаментом здравоохранения г. Москвы в процессе участия в разработке фонда оценочных средств (чек-листов, ситуационных задач) для контроля сформированности мануальных и когнитивных аналитических навыков врача в рамках проекта "Московский врач".

В задачи исследования входило:

1) определение центральных зон внимания при построении рабочих программ для симуляционного обучения с точки зрения дидактики;

2) определение и создание семантически непротиворечивых дефиниций для используемого терминологического аппарата;

3) разработка классификаций для нужд учебного процесса;

4) воссоздание алгоритма подготовки программ;

5) воссоздание алгоритма учебного процесса.

Объект исследования: содержание и структура симуляционного обучения.

Предмет исследования: содержание понятий, научные определения, классификации структурных компонентов и порядка реализации симуляционного обучения.

Методика исследования: произведена специальная филологическая лексикографическая работа по созданию дефиниций (полного описания семантики терминов с точки зрения семасиологического подхода) понятийного аппарата симуляционного обучения (для специальностей, трубующих высокого уровня автоматизма, точности исполнения для мануальных и когнитивных навыков), также проведен анализ структуры и содержания образовательного процесса при построении симуляционных учебных курсов и обспечивающего их методического спровождения с точки зрения дидактики, проведен организационный анализ и краткое изложение требований к участникам, оборудованию, организационно-управленческим структурам, контролю качества обученности.

Новизна исследования: впервые в одной научно-методической аналитической статье собран и систематизирован весь понятийный аппарат и описаны структурные элементы процесса симуляционного обучения (в требующих высокого уровня автоматизма мануальных и когнитивных навыков специальностях или направлениях подготовки медико-биологического профиля).

Результаты исследования: Приведем основные дефиниции, выработанные классификации и систематизированные структурные компоненты (а также требования к ним) к осуществлению процесса обучения в ходе симуляционного учебного курса и при разработке учебно-методического сопровождения для него.

Симуляционное (имитационное) обучение - современная технология практической подготовки и оценки медицинского персонала, включающая освоение навыков, выработку автоматически повторяемых действий, оперативного принятия адекватных решений; метод формирования, закрепления, развития, контроля знаний, умений, навыков, опыта, деятельности с помощью симуляционного оборудования, контроль правильности навыков и умений с использованием симуляционного оборудования или специальных средств, имитирующих профессиональные действия; базируется на безопасном для участников моделировании клинических и иных ситуаций, в том числе рисковых, максимально приближенных к реальным.

Целью симуляционного обучения является освоение, совершенствование и контроль сформированности практических навыков и умений, необходимых для профессиональной деятельности и формирования компетенций врача-специалиста в соответствии с ФГОС ВО, профессиональными стандартами и квалификационными требованиями.

При разработке учебно-методического комплекса для симуляционного обучения необходимо решить следующие задачи:

1) определение типов и видов используемого симуляционного оборудования при подготовке врачей-специалистов, в частности врачей клинических специальностей, специалистов медико-профилактического дела и фундаментальной медицины;

2) определение требований и условий реализации симуляционного обучения на этапах закрепления, развития, контроля знаний, умений, навыков, опыта, деятельности;

3) определение трудоемкости симуляционного обучения от общего объема учебного времени и содержания в программе высшего образования (в том числе - подготовки кадров высшей квалификации) и дополнительного профессионального образования в зависимости от целей и задач;

4) определение методических рекомендаций к реализации симуляционного обучения;

5) оценка требований к используемому симуляционному оборудованию на этапе контроля правильности навыков и умений, имитирующих профессиональные действия, и на этапе обучения;

6) фиксация обязанностей и степени ответственности участников общего процесса реализации симуляционного обучения.

Выделим принципы симуляционного обучения:

1. Наличие конкретной цели и задач обучения.

2. Интеграция симуляционных технологий с содержанием образовательной программы.

3. Этапность, преемственность обучения.

4. Возможность неоднократного выполнения учебного действия до формирования определенного умения или навыка.

5. Предоставления обучающимся оперативной обратной связи по результатам обучения.

6. Разнообразие имитации профессиональных ситуаций.

В дидактике в части симуляционного обучения используются указанные далее термины и определения.

Опишем классификацию существующих специальных средств для имитации в обучении:

1) манекен – фигура, позволяющая демонстрировать процесс, манипуляцию;

2) муляж – специально изготовленный предмет взамен настоящей вещи;

3) симулятор – (в том числе компьютерная программа) элемент, позволяющий имитировать чью-либо ответную реакцию;

4) тренажер – устройство для искусственного воспроизведения действия;

5) фантом – модель человека или его части в натуральную величину; объект, замещающий оригинал, сохраняя при этом только некоторые важные его свойства;

6) кейс – описание реальных ситуаций, используемое в обучении при реализации метода активного проблемно-ситуационного анализа, основанный на обучении путем решения конкретных задач - ситуаций (решение кейсов);

7) стандартизированный пациент - здоровый человек (актер), обученный имитировать заболевание или состояние с максимальной степенью реалистичности, что даже опытный врач не сможет определить эту симуляцию.

Обучающий симуляционный курс - рабочая программа практической направленности, организованная через участие обучающегося в действиях, имитирующих профессиональную деятельность, с использованием технических средств, при наличии контроля и времени для формирования устойчивого навыка выполнения манипуляций. Симуляционный курс является одной из важнейших частей системы подготовки сертифицированных и аккредитованных специалистов сферы здравоохранения, формирует основу для дальнейшего совершенствования приобретенных умений в клинике. Симуляционный учебный курс является отдельным компонентом учебного плана, предоставляющим возможность осуществления практической подготовки специалиста к профессиональной деятельности в условиях, приближенных к реальным; является обязательным для обучающегося в случае наличия данного курса в программе (тематика симуляционного курса обычно определяется учебным заведением); удовлетворяет потребности обучающегося в профессиональном развитии, способствует накоплению, приумножению медицинских знаний, повышает качество обслуживания населения, является актуальным по содержанию.

Рабочая программа учебного модуля симуляционного курса - единица симуляционного обучения при использовании модульного типа построения программы учебного курса. Отдельно реализуемый модуль имеет четыре структурных компонента в указанной ниже последовательности:

1) входной контроль уровня подготовленности, инструктаж об имитации, получение задания (до 20% времени);

2) непосредственное выполнение заданий;

3) обсуждение выполнения (дебрифинг);

4) итоговое выполнение (до 10% времени).

Вторая и третья части симуляционного модуля занимают не менее 70% учебного времени, при этом в зависимости от вида компетенций, трудовых действий и осваиваемых (отрабатываемых) навыков распределение между частями может варьироваться от 60:10 для отдельных навыков, до 30:40 для профессиональной деятельности в целом. В учебной программе и регламенте организации обучения по каждому симуляционному модулю должно быть указано максимальное количество обучаемых в группе.

Симуляционные методики, используемые в обучении, разделяются по уровню симуляции:

1) обучение посредством «письменных симуляций» - клинических ситуационных задач;

2) обучение на объемных моделях - низкореалистичных манекенах, фантомах, тренажерах;

3) обучение посредством компьютерных ситуационных задач (интерактивных ситуационных задач или кейсов), тестовых программ, видеофильмов и симуляторов виртуальной реальности, в том числе и виртуальных хирургических тренажеров;

4) обучение с использованием стандартизированных пациентов [8 и др.] и ролевых игр;

5) обучение с использованием манекенов среднего класса с электронным или компьютерным управлением;

6) обучение с использованием компьютерных манекенов-симуляторов пациентов, имеющих высший класс реалистичности.

Симуляционные методики различаются в зависимости от используемых технологий, а именно центральным приемом симуляции являются:

1) вербальные (ролевые игры),

2) стандартизированные пациенты (актеры),

3) тренажеры навыков (физические или виртуальные модели),

4) пациенты на экране (компьютерные технологии),

5) электронные пациенты (манекены в имитируемой обстановке клиники).

Симуляционные технологии различаются в зависимости от уровня реалистичности технического средства симуляции:

1) визуальные – реализуются посредством классических учебных пособий, электронных учебников, обучающих компьютерных игр;

2) тактильные – реализуются посредством использования тренажеров практических навыков, реалистичных фантомов органов, манекенов сердечно-легочной реанимации и др.,

3) реактивные – реализуются посредством простейших активных реакций фантома или манекена на типовых действий обучающегося,

4) автоматизированные – реализуются при использовании автоматизированных сложных реакций манекена на внешние воздействия,

5) аппаратные – реализуются посредством имитации обстановки медицинского подразделения - операционной, приемного покоя, реанимации, палаты,

6) интерактивные – реализуются с использованием роботов-симуляторов пациентов высшего класса реалистичности и виртуальных симуляторов с обратной тактильной связью,

7) интегрированные – реализуются с помощью комплексных интегрированных симуляционных систем: например, с использованием виртуальной гибридной операционной, дополненной роботом - симулятором пациента и виртуальным тренажером.

Необходимым условием реализации симуляционного обучения в процессе практической подготовки специалиста, в том числе - высшей квалификации, а также слушателя курсов повышения квалификации и профпереподготовки является наличие:

1) профессорско-педагогического состава (ППС), административно-управленческого (АУП) и учебно-вспомогательного персонала (УВП), имеющего специальную подготовку для организации симуляционного обучения [19 и др.],

2) соответствующего утвержденного учебно-методического обеспечения,

3) специально оборудованных помещений (или виртуальных тренажеров) с соответствующим материально-техническим и программным оснащением, позволяющей реализовывать образовательные программы с использованием симуляционных курсов (модулей).

Цель деятельности научно-педагогического состава в ходе реализации симуляционного обучения - формирование профессиональных умений и навыков врачей с помощью технологий симуляционного обучения.

Внедрение в учебный процесс симуляционного обучения предъявляет к научно-педагогическому составу требование о знаниях и умениях использовать специальные технологии преподавания в различных специальностях, например – в терапии, хирургии, акушерстве и гинекологии, травматологии, эндокринологии, анестезиологии и реаниматологии и других. Использование симуляционного обучения ведет к повышению роли и ответственности научно-педагогических кадров и технического персонала.

В обучающих симуляционных курсах участвуют инструктор/ преподаватель и обучающийся (обучающиеся), а также учебно-вспомогательный персонал ^[19]. Преподаватель/ инструктор демонстрирует клинический случай, производит работу с помощью симуляционного объекта. Во время симуляции рекомендуется проведение видеозаписи или иная фиксация упражнений.

Учебный процесс при реализации симуляционного обучения осуществляется:

- научно-педагогическим составом и инструкторами - врачами-практиками, специально подготовленным для работы с муляжами, симуляторами, виртуальными тренажерами в специально предназначенных для обучения аудиторий или в виртуальной симуляционной среде, которые создают и актуализируют учебные материалы, проектируют изменения в симуляционном курсе и его модулях, осуществляют входящий, текущий и итоговый контроль обученности;

- административным и учебно-вспомогательным персоналом, осуществляющим учебно-методическое и организационно-техническое обеспечение учебного процесса.

Согласно законодательству Российской Федерации в сфере здравоохранения ординаторам и аспирантам, а также иным дипломированных специалистам в сфере здравоохранения, не имеющим сертификата специалиста (аккредитации специалиста), запрещена врачебная профессиональная деятельность. В процессе их обучения предписывается отработка практических навыков врача в условиях симуляционного центра (кабинета), специально оборудованной аудитории, виртуального симулятора и др., предусматривающих наличие симуляторов пациента/ виртуальных тренажеров.

Тренажеры и симуляторы, используемые в симуляционных курсах, позволяют устранить возможность и последствия врачебных ошибок в период обучения.

Перечень используемого симуляционного оборудования является неотъемлемой частью программы каждого конкретного обучающего симуляционного курса. Симуляторы варьируют от простых физических моделей анатомических структур до сложных устройств и манекенов с высокой механической реальностью и компьютерным управлением.

Приведем примерную классификацию типов симуляторов, используемых специализированно в медицинском образовании:

1) компьютеризированные манекены, экранные симуляторы (позволяют имитировать ответную реакцию);

2) модели (используются для обучения отдельным умениям и навыкам);

3) фантомы (модели человека или его частей в настоящую величину, замещающие оригинал, сохраняющие только некоторые важные его свойства - способствуют формированию системы взаимосвязанных умений и навыков);

4) манекены (фигуры, на которых можно формировать систему взаимосвязанных умений и навыков);

5) тренажеры (устройства для искусственного создания (имитации) различных ситуаций или объектов, позволяющий формировать отдельные навыки и умения);

6) стандартизированные пациенты;

7) система ситуационных задач (кейсы);

8) учебные профессиональные игры (позволяют формировать профессиональное мышление);

9) учебные игры организационно-деятельностного типа (способствуют формированию как профессиональных умений, так и навыков организационного характера).

Функциональная характеристика симуляторов определяется возможностью реализации дидактических принципов и основных этапов методики формирования профессиональных умений и навыков (интеграция симуляционных технологий с содержанием образовательной программы; этапность процесса обучения; алгоритмизации обучения; возможность неоднократного выполнения учебного действия до формирования определенного умения или навыка; предоставления обучающимся оперативной обратной связи по результатам обучения; разнообразие имитации профессиональных ситуаций).

Специальное оборудование для симуляционного обучения классифицируется также и в зависимости от особенностей технического устройства, в зависимости от уровня реалистичности при отображении действительности. По уровню реалистичности разделяют оборудование симуляционных курсов на следующие типы: визуальные, тактильные, реактивные, автоматизированные, аппаратные, интерактивные, интегрированные имитаторы.

При проектировании и реализации обучающего симуляционного курса, в том числе в системе непрерывного образования могут использоваться конкретные разработанные и патентованные симуляционные методики в зависимости от специальности и типа отрабатываемого навыка и манипуляций, а именно: с использованием коробочных тренажеров и видеотренажеров; с применением виртуальных симуляторов; с разработкой специальных гибридных тренажеров; с привлечением живых и мертвых биологических моделей в виде органокомплексов животных, а также операций на трупах и на лабораторных животных.

Методики симуляционного обучения (тренинга) могут применяться как изолированно, так и в различных сочетаниях. В комплекс обучения могут быть внесены следующие виды тренажёров и симуляционных методикв зависимости от видов обучающего действия:

1) отработка навыков на имитационных/ коробочных тренажерах (при наличии), в том числе и с использованием видеосистем, как встроенных в тренажер, так и в виде отдельно расположенных;

2) обучение на компьютерных моделях с помощью виртуальных симуляторов (при наличии и уместности);

3) обучение на гибридных системах, в которых реалистичные муляжи помещаются в коробочные видеотренажеры, дополненные системами компьютерного контроля и анализа движения инструментов и др.;

4) тренинг на органокомлексах животных с помощью специализированных инструментов и оборудования;

5) отработка манипуляций и иных действий на лабораторных животных (биологических моделях) в условиях экспериментально-учебной операционной.

Для медицинских специальностей, не связанных с выполнением хирургических вмешательств, симуляционное обучение допускает также занятия с использованием «стандартизированного пациента», в ходе которых функции пациента реализует специально подготовленный ассистент ^{[18, 19]}.

Техническое обеспечение симуляционного обучения включает в себя также:

- серверы для обеспечения хранения и функционирования программного и информационного обеспечения симуляционного обучения;

- средства вычислительной техники и другое оборудование, в том числе локальные виртуальные тренажеры, необходимое для обеспечения эксплуатации, развития, хранения программного и информационного обеспечения симуляционного обучения, а также для связи преподавателей с обучающимися посредством сети Интернет;

- коммуникационное оборудование, обеспечивающее доступ к программному и информационному обеспечению системы симуляционного обучения через локальные сети и Интернет.

Также к материально-техническому обеспечению симуляционного обеспечения относятся, как было отмечено, кейсы ситуаций профессиональной медицинской помощи (ситуационные задачи) и учебно-методическое обеспечение групповых тренингов медицинского персонала (деловых игр); фонд программного обеспечения (например, Учебная программа MicroSim http://www.mte-spb.ru/laerdal-microsim/, http://www.mte-spb.ru/laerdal/ и другие программные продукты и технические устройства ^[20] и др.).

Информационное обеспечение симуляционного обучения включает в себя обязательно средства, доступные обучающемуся через систему дистанционного обучения или локально, оно должно поддерживать отображение любого электронного содержания, хранящегося как локально, так и на внешнем сайте, а также в обязательном порядке предоставлять слудеющие возможности участникам процесса:

1) разработчик (технический куратор) курса должен иметь полный контроль над курсом, а именно иметь возможность изменения настроек, правки содержания обучения;

2) научно-педагогический работник и инструктор – врач-практик должен иметь все возможности по организации практического обучения, без права изменять контент и число обучающихся курса (при необходимости внести изменения, научно-педагогический работник обращается к техническим специалистам, курирующим симуляционный курс);

3) возможность фиксации (в том числе видеозаписи – при необходимости) работы обучающихся на разных этапах отработки навыка/манипуляции, возможность оценки работы обучающихся по шкалам для оценки результатов обучения по описывающим суть манипуляции/ профессиональной функции/ навыка, компетенции критериям;

4) возможность объединения всех оценок обучающегося в динамике в единый электронный документ, содержащий инструменты для подведения итогов, создания различных отчетов по курсу, импорта и экспорта оценок;

5) система учета активности обучающихся, позволяющая отслеживать участие как в курсе в целом, так и детальную информацию по каждому элементу курса.

Основной спецификой симуляционного (имитационного) обучения является реализация деятельностного подхода в обучении в сфере медицинского образования при соблюдении следующих условий: системность и инвариантность, безопасность и обеспечение обратной связи по результатам выполнения деятельности.

Проведение занятий в симуляционных центрах (виртуальных кабинетах, операционных, специализированных модулях симуляционного обучения и т.п.) способствует повышению мотивации к обучению, формирует ответственность молодых специалистов.

В процессе освоения симуляционного курса врач-ординатор/ слушатель курса ДПО и ПП должен овладеть некоторыми навыками и умениями, совершенствовать врачебную технику; должен получить или закрепить общие и практические знания в объеме требований профессионального стандарта (при наличии) и ФГОС ВО соответствующего уровня, в объеме квалификационных характеристик специалиста соответствующего профиля. В ходе обучения по программе симуляционных модулей могут быть реализованы совместные тренинги медицинского персонала (обучающихся) в виде ролевых игр для разных категорий персонала. В качестве преподавателя симуляционного курса, а также в качестве эксперта и тренера по курсу выступает специалист, имеющий достаточный клинический опыт работы, соответствующую квалификацию и обладающий навыками работы с симуляционным инструментарием.

Формой отчетности обучающегося, подтверждающей успешное освоение симуляционного курса, является аттестационный лист ординатора/ аспиранта (слушателя ДПО и ПП), содержащий сведения о приобретенных в результате обучения практических навыках, компетенциях, отметки о степени их сформированности; индивидуальный учебный план ординатора/ аспиранта (слушателя ДПО и ПП).

Формы промежуточной (текущей) и итоговой (по окончании изучения модуля/дисциплины) аттестации по результатам симуляционного курса устанавливаются вузами самостоятельно. Аттестация обучающегося проводится в виде дифференцированного/ не дифференцированного зачета (или тестирования).

Симуляционные (имитационные) методы обучения позволяют объективно регистрировать параметры и оценивать качество и эффективность выполняемых медицинских манипуляций, многократно повторять данные манипуляции до полного формирования необходимого навыка и требуемого уровня выработки компетенций с целью качественной подготовки специалиста к клинической деятельности и достижения высокого уровня профессионализма в дальнейшем.

Разработка программ симуляционного обучения осуществляется в соответствии с перечнем компетенций согласно ФГОС и в соответствии с перечисленными в профессиональном стандарте (при его наличии)/ в квалификационных требованиях по каждой специальности (виду деятельности) трудовыми функциями, уровень сформированности компетенций и трудовых функций контролируется на каждом из этапов освоения обучающимся симуляционного курса.

Обучающий симуляционный курс состоит из 1) теоретической части, включающей в том числе просмотр и обсуждение учебных видеофильмов,2) работы на симуляционном оборудовании и 3) из объективной оценки приобретенных навыков.

Программа обучения в ходе симуляционного курса включает 1) вводные лекции и 2) практические занятия на муляжах, фантомах, манекенах или с помощью интерактивной мультимедийной программы (электронного курса – симулятора, в том числе виртуальной операционной).

Неотъемлемой частью содержания и структуры симуляционного обучения (обучающего симуляционного курса/ модуля) является:

1) учет входящего уровня подготовки обучающегося,

2) учет типа программы симуляционного обучения (первичная, повторная),

3) утверждение продолжительности обучения (часы/дни),

4) учет требуемого уровня подготовки,

5) определение основной цели и задач курса (например: ознакомление с принципами работы оборудования, обеспечение условий для приобретения опыта, контроль правильности выполнения манипуляций/освоения трудовых функций (на соответствие профессиональному стандарту), обеспечение условий для поддержания опыта и др.),

6) определение оптимального количества обучающихся в группе (минимального и максимального),

7) определение перечня формируемых компетенций, навыков (трудовых функций, действий), осваиваемых обучающимся при успешном окончании обучения (обучающиеся смогут правильно осуществлять действия),

8) разработка и отбор учебно-методических материалов: фонд оценочных средств для исходного контроля и коррекции результатов, стандарты оказания медицинской помощи, фонд оценочных средств на стандарт обученности (система оценки), сценарии ситуаций и др.

9) разработка планов занятий,

10) соблюдение требований к оснащению,

11) разработка и соблюдение требований к преподавателю,

12) разработка и соблюдение требований к персоналу,

13) инструктаж по технике безопасности и инструкции по работе с оборудованием для обучающегося и персонала.

Необходимыми в процессе учебно-методической подготовки и организации обучения являются следующие этапы разработки стандартного имитационного модуля (обучающего симуляционного курса):

1)из перечня, перечисленного в квалификационных характеристиках (профессиональных стандартах, рекомендациях (стандартах) оказания медицинской помощи населению), отбираются наиболее сложные или повторяющиеся и требующие отработки до автоматизма навыки (инструментальные, мануальные или когнитивные - аналитические);

2) проводится отбор и описание сценариев ситуаций, требующих экстренных (неотложных) вмешательств специалистов или применения отработанных до автоматизма навыков, ситуации конвертируются в имитационный процесс, обеспеченный полным набором оборудования и необходимого инструментария;

3) при формировании программ имитационного обучения в обязательном порядке учитываются: перечень профессиональных компетенций, формируемых у специалиста; инвазивность процедур, ситуации для неотложных вмешательств; технические возможности реализации учебного процесса (производителей средств обучения); унифицированные формы поведения в профессии; частые ошибки в процессе профессиональной деятельности врачей;

4) при разработке программ необходимо ориентироваться на возможности производителей тренажеров и тренажеров-симуляторов (виртуальных симуляторов) и материально-техническую оснащенность учреждения/ учебного подразделения,

5) важнейшими показателями при разработке программы симуляционного курса являются: первичность/ повторность курса; продолжительность обучения; требуемый уровень подготовки обучающегося; количество обучающихся в группе; обязательное наличие учебно-методических материалов (для исходного контроля и коррекции его результатов, для промежуточного контроля, для итоговой аттестации по курсу).

При планировании курса в обязательном порядке формулируется основная задача курса (например, ознакомление с принципами работы устройства или отработка определенных навыков на нем). При успешном окончании обучения по модулю (курсу) обучающиеся смогут правильно осуществлять манипуляции с данным инструментарием, техническими средствами и др.

Итогом курса/ модуля является контроль правильности выполнения действий, манипуляций, степень формирования навыков и умений.

Для реализации процедуры симуляционного обучения необходимыми являются для каждого занятия:

1) план занятия;

2) перечень оснащения занятия;

3) требования к преподавателю (тренеру),

4) требования к персоналу ЛПУ (Центр практической подготовки врачей).

Структура обучающего симуляционного курса (вне зависимости отварианта и модели обучения) должна соотвествовать общей схеме:

1) вводный инструктаж (инструктаж по использования симуляционных тренажеров и теоретическая часть),

2) предварительное тестирование знаний и навыков обучающегося, входящий контроль сформированности компетенций,

3) отработка практических навыков с использованием симуляторов (в том числе виртуальных и биологических моделей),

4) промежуточное тестирование (текущий контроль),

5) завершение курса, итоговый контроль знаний и навыков (сформированности компетенций).

Учебно-тематический план обучающего симуляционного курса включает часы теоретической подготовки, практической подготовки, самостоятельной работы и аттестации. Учебно-тематический план по курсу симуляционного обучения для ординаторов может включать от трех до одной зачетной единицы (108 и 36 часов).

Трудоемкость обучающих симуляционных курсов по программам дополнительного профессионального образования определяется разработчиками программы при соблюдении требований Минобрнауки России и Минздрава России к минимальному объему учебного курса/модуля (из расчета 1 зачетная единица в ДПО – 16 часов, 0, 5 зачетная единица в ДПО – 8 часов и т.п.).

При построении программы симулационного обучения должна быть учтена методика формирования навыков, а именно - курс:

1. Строится с учетом структуры (алгоритма) формируемого навыка – набора операций и приемов, выполняемых в определенном порядке. Опирается на три системы, учитывающие структурность навыка: предметная – обучаемый с самого начала выполняет все действия целиком, независимо от структурной сложности; операционная – каждая операция отрабатывается отдельно до автоматизма, а потом учат выполнять действия целиком; предметно-операционная (комплексная) – отдельно отрабатываются только отдельные, сложно поддающиеся отработке элементы, а потом обучаемый тренируется в овладении операцией целиком.

2. Обеспечивает поэтапное формирование навыка, то есть предусматривает три этапа: 1) аналитико-синтетический (овладение обучающимся структурой и всеми операциями действия), 2) автоматизации (доведение навыка до требуемой сложности, скорости, легкости, качеству выполнения), 3) надежности (закалка навыка усложнением условий и трудностей); включает три типа упражнений: на правильность, на правильность и скорость, на надежность при сохранении правильности и скорости.

3. Способствует осмысленному овладению действием – сознательное повторение действий с целью усовершенствования каждого следующего.

4. Опирается на комплекс методов и методических приемов: объяснения, показ, упражнения, организация оценивающего наблюдения группы за действиями выполняющего управления, разбор, заучивание алгоритмов. Показ образцового выполнения действия в начале занятия производится дважды: образцовый в реальном темпе; пооперационный и медленный, с объяснениями - обучающий.

5. Строится на упражнениях, темп и усложнение условий которых индивидуализируются (но при контроле обученности унифицируются согласно требованиям к данному виду деятельности).

Методика формирования умений при симуляционном обучении должна обеспечить глубину усвоения знаний и возможность варьирования автоматического выполнения действий в меняющихся условиях. По своей структуре большинство умений существенно сложнее навыков или допускают их варьирование согласно меняющимся условиям. Алгоритм умений – очень гибок: действия и операции могут выполняться иначе, может меняться их последовательность, какие-то элементы могут в реальных условиях выпадать из обычной последовательности, какие-то, напротив, – включаться, и специалист должен быть готов к таким изменениям, реагировать мобильно. Поэтому особое внимание уделяется осмысленности, обоснованности всех действий (что, как, в какой последовательности и почему надо делать и менять по обстановке). На аналитико-синтетическом этапе по необходимости отрабатываются некоторые операции и приемы, входящие в структуру умения, выполнение части которых доводится до автоматизма (навыка). На этапе автоматизации умения нет, а вместо него после овладения основной структурой действия наступает этап выполнения действий в «штатных» – наиболее вероятных (трех-семи) ситуациях. На этапе разнообразия и гибкости, когда условия выполнения действия приобретают разнообразность (начиная с ситуации, находящейся между штатными). Обучающихся учат решать одну и ту же задачу в постоянно меняющихся условиях, требующих от них видоизменять порядок действия, исключать одни способы и операции и заменять их другими. Предъявляются требования к самостоятельному, творческому, обоснованному видоизменению действий и выборам в новых условиях. Важнейшие значение придается последнему этапу – надежности умения. Сложность обстановки и трудности в конце формирования умения приближаются к неопределенным, в которых обучаемых учат принимать наилучшие решения. Повышенное значение придается разбору упражнений, обсуждению действий, совместному поиску оптимального и обоснованного варианта.

При формирование навыков и умений в ходе симуляционного обучения выделяются этапы:

1) алгоритмизации,

2) аналитико-синтетического обобщения,

3) автоматизации,

4) разнообразия и гибкости,

5) надежности.

Важнейшим в ходе применения симуляционного обучения является понятие о стандарте обученности.

Стандарт обученности – минимальные обязательные требования к уровню сформированности компетенций, освоению трудовых функций и выполнению практических действий обучающимся после прохождения симуляционного обучения. При этом навыки, формируемые в результате прохождения симуляционного курса, могут быть разделены на простейшие (осуществлять манипуляции должны уметь все специалисты сферы здравоохранения); врачебные (должны уметь осуществлять врачи всех специальностей); специализированные (должны уметь осуществлять врачи в зависимости от конкретной специальности). Специальные профессиональные умения и навыки (профессиональные компетенции) зависят от специализации/ профиля/ направленности подготовки.

Результатом имитационного обучения является оценка правильности выполнения обучающимся профессионального действия. Симуляционное обучение, таким образом, является «обучением до результата».

Для проведения итогового контроля освоения программы симуляционного курса авторами разрабатываются на основе ФГОС и профессиональных стандартов, квалификационных требований к специалистам сферы здравоохранения, а также иных документов Минздрава России, Минобрнауки России, Минтруда России и федерального законодательства критерии оценки профессиональных действий, основанные на действующих стандартах медицинской помощи и медицинских услуг.

Аттестация по симуляционному курсу/ модулю может проводиться в режиме видеосвязи (оценки деятельности по данным видеофиксации или иным), в режиме тестирования (с использованием системы дистанционного и электронного обучения) или являться экспертной аттестацией.

Тестирование может быть проведено с помощью инструментов, встроенных в симуляционный модуль (обучающий курс) или с помощью отдельных инструментов. Процесс тестирования (в том числе тестирования правильности выполнения действий и манипуляции) должен быть максимально унифицирован и, по возможности, автоматизирован.

При наличии условий должны быть обеспечены автоматизированная обработка результатов тестирования, процедура оценивания, системы документирования результатов тестирования, хранения результатов тестирования, в том числе входящего контроля и текущей аттестации для сравнения с итоговыми результатами обучающего симуляционного курса.

При аттестации в режиме оценки результатов выполнения манипуляции с помощью анализа видеозаписи (или иных форм фиксации) должно быть обеспечено хранение указанных файлов (в том числе видеофайлов с фиксацией упражнений) или сообщений и персональных данных обучающихся.

Итоговая оценка умений и навыков может иметь как дифференцированную, так и недифференцированную форму, например: «Необходимые практические навыки работы в рамках учебных заданий в основном сформированы, большинство предусмотренных программой обучения учебных заданий выполнено – зачет»; «Необходимые практические навыки работы в рамках учебных заданий не сформированы, большинство предусмотренных программой обучения учебных заданий не выполнено, либо качество их выполнения оценено числом баллов, близким к минимальному, - незачет».

Одним из признанных методическим средством контроля обученности, сформированности навыка является фиксация качества исполнения навыка в экзаменационной обстановке с помощью чек-листа (оценочного листа сформированности навыка).

Чек-лист представляет собой таблицу, в шапке которой имеются указание на специальность, в ходе обучения по которой должен быть сформирован данный навык, а также обязательно - полностью все необходимое симуляционное оборудование, в том числе бланки, инструментарий, которым должен быть обеспечен испытуемый. В понятие "симуляционного оборудования" входят как симуляторы, тренажеры, иные наглядные пособия, в толм числе анатомические препараты, так и симулированный (или нормализованный) пациент, бланки медицинской документации для заполнения или анализа имеющихся в них показателей.

Сам бланк оценочного листа представляет собой обычно таблицу, включающую обязательные столбцы: 1) столбец с названием навыка и ссылкой на нормативный документ, регламентирующий наличие данного навыка у специалиста; 2) столбец с разделением навыка на этапы его реализации (исполнения); 3) столбец с перечислением всех минимальных действий, разделенных на этапы реализации навыка и необходмых для полного выполнения указанного навыка, а также с критериями оценки правильного выполнения данных минимальных действий, по которым экзаменатор или экзаменуемый самостоятельно может оценить качество выполненного действия; 4) столбец с указанием нормативного для каждого минимального действия временем в минутах или секундах; 5) столбец для отметок (оценки) по качеству выполения всех минимальных действий навыка. Лист оценки навыка включает также за пределами таблицы указание на полные нормативные затраты на реализацию навыка, а также общий балл для оценивания (как максимальный, исходя из выполнения всех минимальных действий правильно с максимальной оценкой, так и минимальный, свидетельствующий о наличии/соблюдении стандарта обученности).

Необходимо учитывать, что при наличии (и тем более при отсутствии) режима видеофиксации, важным является не только выполнение мануальных действий, но иногда и сознательное озвучивание производимых действий. Так, например, при интерпретации результатов лабораторных или инструментальных исследований или результатов физикального осмотра важна не только последовательность и полнота действий экзаменуемого, но и способность грамотно, структурированно, последовательно артикулировать результаты осуществляемой аналитической работы. В силу данных причин в столбце с описание критериев оценивания могут быть указаны, наряду с условным критерием "действие выполнено/не выполнено" также и критерии "изложено вслух/ не изложено вслух". Чек-листы активно внедряются в отечественную бизнес-сферу, но с учетом специфики медицинских специальностей, в них данный вид оценочных средств особенно уместен и в симуляционном обучении в данный момент уже является основным. Чек-листы используются при проведении первичной и специализированной аккредитации специалистов в медицинском образовании.

В процессе разработки чек-листа важно учитывать достоверный хронометраж осваиваемого навыка. Обычно навык - это автоматизированное действие, выполняемое на уровне мастерства вне непосредственного контроля сознания в течение 3-10, реже 15-20 минут. Если процедура выполнения навыка занимает более 2-5 минут, то, возможно, речь идет о нераграничении нескольких навыков, о сложном навыке или умении.

Особый вид симуляционного обучения - освоение профессиональных ситуаций через кейсы или ситуационные задачи. В этом случае контролируется навык автоматизированного выполнения навыка анализа и когнитивной обработки привычной в профессии инфоримации. Например: анамнез пациента, данные лабораторного и инструментального исследования, результаты физикального осмотра в случае их передачи специалисту в виде ситуационной задачи должны быть в ограниченное количество времени осмыслены и должен быть сформирован прогноз, тактика лечения, рекомендации по фармакотерапии, госпитализации (с указанием отделения), рекомендаций по реабилитации, дополнительным исследованиям и т.п. Все эти результаты анализа ситуационной задачи специалистом при сформированности аналитических когнитивных навыков сопоставления указанных видов информации должны осуществляться в ограниченный отрезок времени, также от 2-3 до 15 - 20 минут.

Для разработки методических материалов и унификации организационно-технических и педагогических условий в рамках симуляционного обучения предполагается функционирование ряда подразделений, задействованных в системе разработки учебных программ для симуляционного обучения и в их реализации.

Образовательными структурами симуляционного обучения, в зависимости от потребностей обучения могут быть:

1. Кафедральные учебные классы для формирования отдельных компетенций, выработки навыков и освоения трудовых действий.

2. Межкафедральные учебные классы для контроля сформированности отдельных компетенций и трудовых действий, выработки навыков.

3. Учебные виртуальные клиники.

4. Тренинговые центры.

5. Учебно-тренировочные комплексы.

6. Учебно-виртуальные комплексы.

При этом в обязательном порядке должно быть обеспечно:

1) необходимое количество тренажеров для группового обучения (согласно требованиям программы симуляционного курса, его целей и задач),

2) достаточный ассортимент тренажеров (для отработки профессиональных трудовых действий, навыков, формирования и развития компетенций в зависимости от специальности и уровня образования),

3) контроль качества использования технических средств (ведение базы данных симуляционных курсов, выделение времени на реализацию обучения),

4) наличие разработанных сторонними специалистами или работниками сооветствующих подразделений учреждения имитационных мультимедийных программ для обслуживания симуляторов и организации учебного процесса (виртуальных операционных и т.п.);

5) своевременное обслуживание, включающее профилактические виды работ, оборудования для симуляционного обучения.

Научно-педагогический состав кафедр и специалисты клинических баз обеспечивают:

1) теоретическое обоснование деятельности симуляционных классов, центров через учет максимального количества клинических случаев одного и того же состояния и создание максимально приближенных к реальности виртуальных ситуаций,

2) разработку программ и учебно-методических материалов,

3) по окончании обучения - контроль сфомированности компетенций, освоения и закрепления алгоритмов выполнения трудовых действий обучающихся по программе симуляционного курса.

Цель деятельности подразделения (кабинета, виртуального кабинета) симуляционного обучения - создание организационных и учебно-методических условий для повышения качества подготовки, переподготовки и повышения квалификации, а также для формирования и развития профессиональных компетенций специалистов системы здравоохранения.

Данная цель реализуется через выполнение основных задач деятельности:

1) организация занятий, способствующих повышению качества подготовки на основе новых организационных форм практического обучения, методов обучения и контроля;

2) научно-методическое и техническое сопровождение системы практического обучения и оценки сформированности навыков, трудовых действий, компетенций различных категорий медицинского персонала.

Результат деятельности симуляционного кабинета (подразделения) измеряется в количестве и результатах итоговой аттестации прошедших обучение по симуляционным курсам и отдельным модулям курса.

Основные функции подразделения симуляционного обучения:

1. Организация занятий, способствующих повышению качества подготовки на основе новых организационных форм и методов обучения и контроля.

2. Составление и реализация расписания занятий на основе разработанных программ для обучения, в котором содержится информация о наименовании, количестве и целях занятий, количестве учебных часов и количестве (минимальном и максимальном) обучающихся в группе.

3. Расписание формируется на основе заявок на проведение занятий от деканатов, кафедр, других учебных заведений и отдельных лиц.

4. Предоставление технических условий для проведения преподавателями занятий на основе расписания.

5. Занятия проводят имеющие специальную подготовку в области имитационного обучения и прошедшие инструктаж по работе в конкретных условиях преподаватели кафедр и привлеченные специалисты при технической и методической поддержке.

6. Организация обучения практическим профессиональным навыкам осуществляется путем создания условий, позволяющих каждому обучаемому самостоятельно выполнять диагностические и лечебные манипуляции на тренажерах в соответствии с действующими учебными программами на основе объективных форм педагогического контроля.

7. Привлечение специалистов для реализации программ, в рамках развития новых организационных форм (тренингов, мастер-классов, вебинаров и др.) и методов имитационных обучения с учетом основной образовательной программы/ дополнительной образовательной программы обучающегося.

8. Создание и ведение базы данных о результатах прохождения обучения.

9. Создание аналитических отчетов (по соответствующим запросам) о динамике результатов обучения и совершенствования подготовки специалистов.

10. Разработка научно-обоснованных планов развития имитационного обучения в вузе.

11. Участие (совместно с преподавателями) в разработке программ (модулей) и других методических материалов для занятий на симуляционных обучающих курсах.

12. Разработка (совместно с преподавателями) критериев оценивания и перечня требований к обучающихся по различным специальностям в соответствии с квалификационными ребованиями, национальными рекомендациями, стандартами оказания медицинской помощи, ФГОС, профессиональными стандартами.

13. Формирование и актуализация (совместно с преподавателями) фонда оценочных средств для осуществления научно-обоснованных педагогических измерений результатов подготовки обучающихся в ходе симуляционного курса.

14. Регистрация на основе утвержденных критериев оценивания результатов выполнения соответствующих программ симуляционных курсов обучающимися.

15. Разработка методических рекомендаций по организации и применению современных методов и форм обучения с использованием тренажеров/симуляторов/фантомов и др.

16. Организация и проведение консультаций для преподавателей и технического персонала.

Описанные выше материалы были использованы при разработке фонда оценочных средств (чек-листов) для контроля сформированности мануальных и когнитивных навыков врача в ходе реализации проекта ДЗ г. Москвы "Московский врач" по специальностям "эндокринология", "хирургия", "травматология и ортопедия" (осуществлялось методическое сопровождение подготовки более 900 оценочных листов описанной выше структуры) ^[21], а также использованы совместно с авторским коллективом кафедр по указанным выше специальностям при доработке более 1000 ситуационных задач, контролирующих сформированность аналитических навыков соположения и обработки информации об анамнезе, результатах лабораторных и инструментальных исследований, физикального осмотра пациента.

Выводы. Таким образом, были разработаны с помощью лексико-семантического анализа непротиворечивые дефиниции понятий, описан алгоритм организации занятий симуляционного обучающего курса, требования к рабочим программам и иному методическому обеспечению симуляционного обучающего курса, его продолжительности, фонду оценочных средств, к инвентарю, подразделениям и кадрам учреждения, выработаны или систематизированы классификации терминов и понятий, используемых в симуляционном обучении. Данные материалы будут полезны специалистам в области среднего профессионального, дополнительного и высшего профессионального образования (в том числе - при подготовке кадров высшей квалификации) при разработке локальных нормативных актов учреждения, при создании научно-методического обеспечения к обучающим симуляционным курсам по специальностям, требущим высокого автоматизма, быстроты и точности реализации мануальных и когнитивных аналитических навыков, осуществления особо сложных мануальных и аналитических действий. Наличие симулятора, контрольных материалов, в том числе задающих стандарт выполнения навыка чек-листа, а также возможность выполнять до итогового контроля упражнение многократно, позволяет использовать уникальную возможность через многократные повторения (и варьирование их условий в том числе) провести обучающегося через все этапы формирования навыка и, минуя этап многолетнего накопления опыта, только через имитирующие реальные ситуации упражнения, довести будущего или молодого (повышающего квалификацию) специалиста до мастерства.

Рекомендации. Как показал личный опыт разработки методического обеспечения для контроля выработки и автоматизации навыков, необходимо издавать межотраслевые словари по дидактике симуляционного обучения в помощь педагогическим работникам и унифицировать используемую терминологию, методы, технологии и приемы на основе лучших достижений отечественной педагогики высшей школы. Данная унификация необходима в силу того, что симуляционное обучение шагнуло из бизнеса, инженерной и авиационной отраслей в зону ответственности за жизнь и здоровье человека, а автоматический схоластический перенос понятийного аппарата и методик в данную зону без глубинного анализа содержания данного метода и технологии обучения невозможен.

Приведенное выше суммирующее исследование-обзор осуществлено на базе Управления научно-методической и образовательной деятельности ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России в 2017 году в процессе подготовки к работе над чек-листами (оценочными листами мануальных навыков) и ситуационными задачами по проекту "Московский врач".