Analysis of application of legal norms regulating tuberculosis diagnosing in the Russian Federation

Korobko Kseniya Igorevna PhD in Law Docent, the department of Civil Law and Procedure, Syktyvkar State University 167005, Russia, respublika Komi, g. Syktyvkar, ul. Kommunisticheskaya, 25 treshkina@mail.ru Other publications by this author

Туберкулез является одним из наиболее опасных инфекционных заболеваний, представляющих значительную социальную опасность. Особенности политической и экономической жизни Российской Федерации в течение последних двух десятилетий наложили отпечаток и на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Снижение уровня жизни, стрессовые ситуации, возрастание миграции населения, в том числе из неблагополучных районов ближнего зарубежья, привели к значительному повышению заболеваемости туберкулезом взрослых, подростков и детей в России ^{[1, с. 185-186]}.

Одним из важнейших направлений борьбы с данным заболеванием является его профилактика, под которой, в соответствие со ст. 2 Федерального закона от 18.06.2001г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» подразумевается комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также раннее его выявление ^[2].

Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013г. № 60 утверждены санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" (далее по тексту - «Правила») ^[3]. В п. 5.1. Правил указывается, что в целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб. Таким образом, туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Он применяется как специфический при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберку-линодиагностика) ^{[4, с. 140]}.

Однако, нельзя не отметить, что имеются и противники проведения массовой туберкулинодиагностики. Так, в частности, Гюлумян В.Г. считает, что отказ от ежегодной массовой туберкулинодиагностики позволит сконцентрировать экономические, организационные и профессиональные ресурсы на применении более эффективных методов выявления туберкулеза ^{[5, с. 16-20]}.

С целью соблюдения прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья и благоприятную среду обитания в п.5.7. Правил закреплено, что дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

Из приведенных выше правовых норм следует, что проба Манту в большинстве случаев является основой для заключения фтизиатра о наличии либо отсутствии заболевания туберкулезом. Иначе решается вопрос о заключении врача-фтизиатра в случае, если туберкулинодиагностика не проводилась.

Необходимо отметить, что в ряде случаев имеет место расширительное толкование указанных выше правовых положений. Так, судебной коллегией по административным делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа было рассмотрено в судебном заседании административное дело по апелляционному представлению старшего помощника городского прокурора г. Надым К. на решение Надымского городского суда,, которым признано незаконным предостережение Надымского городского прокурора о недопустимости нарушения законодательства ^[6]. Из материалов дела следует, что в связи с непредоставлением заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, приказом заведующей детским садом ребенок Б.2. был отстранен от посещения детского сада до предоставления заключения от врача-фтизиатра. Прокуратурой была проведена проверка по обращению Б.1 - родителя ребенка, посещающего Детский сад, по вопросу возможного его отстранения от посещения Детского сада ввиду непредставления справки врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом в связи с отказом Б.1 от проведения сыну профилактических прививок и иммунодиагностики.

По результатам проверки заведующей детским садом было выдано предостережение о недопустимости нарушения законодательства об образовании в части ограничения пребывания детей в образовательных организациях без туберкулинодиагностики и профилактических прививок при отсутствии заключения врача-фтизиатра.

Оставляя без изменения решение Надымского городского суда Ямало-Ненецкого АО об удовлетворении административного иска, а апелляционное представление - без удовлетворения, суд апелляционной инстанции указал, что довод апелляционного представления прокурора о том, что отсутствие хронических заболеваний и контактов с больным туберкулезом дает основание полагать, что у Б.2 не имеется риска заболевания туберкулезом, противоречит положениям п. 5.7 Правил, который предусматривает обязательное наличие заключения врача-фтизиатра, в случае если туберкулинодиагностика не проводилась. Оспариваемое предостережение нарушает права административного истца, поскольку является актом прокурорского реагирования, понуждающим заведующую образовательным учреждением отказаться от выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, выполнение которых входит в ее непосредственные обязанности.

Вместе с тем, в правоприменительной практике возникают вопросы формы и содержания заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом. Знаковым в рассматриваемом контексте является Апелляционное определение судебной коллегии по административным делам Верховного суда Республики Коми от 21.12.2015г. по делу № 33а-7169/2015 по апелляционной жалобе представителя УФССП России по Республике Коми, ОСП по г. Сыктывкару № 1 УФССП России по Республике Коми на решение Сыктывкарского городского суда Республики Коми ^[7]. Как следует из материалов дела, решением Сыктывкарского городского суда Республики Коми В., действующему в интересах своего несовершеннолетнего ребенка, было отказано в иске к противотуберкулезному диспансеру о признании отказа в выдаче заключения незаконным, об обязании выдать медицинское заключение в течение 3-х дней со дня вступления судебного решения, о взыскании компенсации морального вреда в сумме 15000 рублей. Апелляционным определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Коми решение Сыктывкарского городского суда Республики Коми отменено, по делу принято новое решение, которым признан незаконным отказ противотуберкулезного диспансера в выдаче заключения врача-фтизиатра на имя несовершеннолетнего ребенка; на противотуберкулезный диспансер возложена обязанность выдать заключение врача-фтизиатра на имя несовершеннолетнего ребенка, предусмотренное пунктом 5.7 Правил. Также с противотуберкулезного диспансера в пользу В. взыскана компенсация морального вреда в сумме 5000 рублей.

Постановлением судебного пристава-исполнителя в отношении противотуберкулезного диспансера возбуждено исполнительное производство о выдаче заключения врача-фтизиатра на имя несовершеннолетнего ребенка. В связи с представлением судебному приставу-исполнителю копии медицинского заключения и доказательства его направления взыскателю, судебным приставом-исполнителем было вынесено постановление об окончании исполнительного производства в связи с исполнением требований исполнительного документа в полном объеме. Истец обжаловал постановление судебного пристава-исполнителя в порядке подчиненности, в удовлетворении его жалобы было отказано.

За защитой своих прав В. обратился в суд. Из апелляционного определения следует, что судебная коллегия по административным делам согласилась с выводами суда первой инстанции, о том, что у судебного пристава-исполнителя отсутствовали основания для окончания исполнительного производства, поскольку выданное В. медицинское заключение не содержит выводов об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом, либо о наличии у ребенка такого заболевания, как это следует из смысла пункта 5.7 вышеуказанных Правил. Из заключения следует, что в настоящее время на основании только осмотра ребенка и наличия флюорографического обследования родителей, при отсутствии туберкулинодиагностики (иммунодиагностики) не представляется возможным установить либо исключить диагноз туберкулеза.

В обоснование вынесенного определения, судебная коллегия указала, в том числе, что согласно пункту 13 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 02 мая 2012 года № 441н ^[8], медицинские заключения выдаются на основании медицинского обследования гражданина, в том числе комиссионного, и содержат комплексную оценку состояния здоровья гражданина, включая: а) описание проведенного обследования и (или) лечения, их результатов; б) оценку обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов; в) обоснованные выводы: о наличии (отсутствии) у гражданина заболевания (состояния), факторов риска развития заболеваний; о наличии медицинских показаний или медицинских противопоказаний для применения методов медицинского обследования и (или) лечения, санаторно-курортного лечения, осуществления отдельных видов деятельности, учебы; о соответствии состояния здоровья работника поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению; о причине смерти и диагнозе заболевания, в том числе по результатам патолого-анатомического вскрытия; г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья гражданина и оказания ему медицинской помощи.

Судебная коллегия пришла к выводу, что фактически медицинское заключение содержало указание на невозможность сделать выводы об отсутствии или наличии заболевания туберкулезом на основании имеющихся у врача-фтизиатра результатов обследования ребёнка и его родителей.

Доводы апелляционной жалобы о том, что Правила не устанавливают определённую форму заключения, по мнению суда апелляционной инстанции, не могут являться основанием к отмене решения суда, поскольку даже отсутствие чёткой формы заключения предполагает наличие конкретно определённых выводов о наличии либо отсутствии заболевания «туберкулёз», которых выданное В. заключение, на основании которого было окончено исполнительное производство, не содержало, в связи с чем его предъявление в детскую организацию не могло восстановить нарушенные права несовершеннолетнего ребенка, факт нарушения которых установлен вступившим в законную силу решением суда, поскольку оно не сможет являться основанием для посещения детского учреждения.

Подводя итог проведенного исследования, хотелось бы отметить, что в настоящее время туберкулинодиагностика является одним из наиболее эффективных способов предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации. Вместе с тем, исходя из проведенного анализа правоприменительной практики, следует, что в случаях, если туберкулинодиагностика ребенку не проводилась, например, по причине отказа родителей от ее проведения, либо при наличии медицинских противопоказаний, медицинские противотуберкулезные организации по требованию родителей или законных представителей несовершеннолетнего фактически обязаны выдать медицинское заключение об отсутствии у ребенка туберкулеза, если не имеется иного подтверждения наличия данного заболевания.