The image of corporate safety management system of air traffic

Lushkin Aleksandr Mikhailovich PhD in Technical Science   Deputy Director General for Safety Management of UTair Aviation 125367, Russia, Moscow, Volokolamskoe Shosse, 41, apt. 71 gniiivm-m@yandex.ru Other publications by this author

Согласно международным стандартам и рекомендуемой практике (SARPS), коммерческие воздушные перевозки выполняются в соответствии с концепцией приемлемого риска безопасности полетов (БП) ^{[1, 2]}. При этом необходимым условием эффективного функционирования системы управления безопасностью полетов (СУБП) авиакомпании являются мониторинг и регулирование БП, а также контроль за изменениями в эксплуатируемой авиационно–транспортной системе (АТС), которая является сложной динамической системой ^[1-5].

Анализ динамики текущего уровня безопасности полетов воздушных судов (ВС), как состояния АТС, необходимо выполнять для получения объективной оценки эффективности корпоративной СУБП и ее планового развития ^{[2, 6-8]}. Такие оценки для авиакомпаний регламентированы стандартами Международной ассоциации воздушного транспорта (International Air Transport Association – IATA) ^[9] и с рекомендуемой практикой ИКАО ^[10].

В результате эволюции БП, как одного из «молодых» направлений авиационной науки, с опозданием почти на тридцать лет относительно даты отказа от концепции абсолютной безопасности, сформулировано и стандартизовано определение: безопасность полетов воздушных судов – это состояние АТС, при котором риски, связанные с авиационной деятельностью, относящейся к эксплуатации ВС или непосредственно обеспечивающей такую эксплуатацию, снижены до приемлемого уровня и контролируются ^{[2, 3]}.

Признание на международном уровне концепции приемлемого риска авиационного происшествия в полете способствует достижению максимальной коммерческой эффективности летной эксплуатации воздушного транспорта, но обостряет проблему обеспечения требуемого уровня БП ^[1-5]. В разряд нерешаемых переходит задача подготовки пилотов соответствующего профессионального уровня, выполняющих полеты с соответствующей функциональной надежностью, при одновременном снижении времени и затрат, связанных с обучением, вводом в строй, профессиональным ростом, в том числе при допуске к полетам на новых типах ВС, при назначении командирами ВС, инструкторами и др. ^[6-9]. Отмеченная проблема усугубляется накоплением усталости экипажей в периоды интенсивной летной работы, когда налет у основной части пилотов приближается к ограничению по санитарным правилам и нормам ^[8-14].

В той или иной степени успешное решение коммерческих задач периодически вступает в противоречие с обеспечением требуемого уровня БП, поскольку увеличивается риск авиационного события, причиной которого является недостаточно высокое качество пилотирования вследствие сниженной функциональной надежности профессиональной деятельности летчика ^[12-17]. Снижение качества пилотирования обусловливает увеличение частоты случаев выхода пилотажных параметров за эксплуатационные ограничения ВС. В свою очередь, выход показателей за эксплуатационные ограничения в полете классифицируется как авиационное событие, подлежащее расследованию: инцидент, серьезный инцидент или авиационное происшествие (в зависимости от тяжести последствий) ^[18]. Эксплуатационные ограничения оговариваются Руководством по летной эксплуатации (РЛЭ) типа ВС и охватывают ряд пилотажных параметров, регистрируемых бортовыми средствами регистрации полетных данных (БСРПД): скорость, перегрузка, режимы работы силовых установок, углы крена, тангажа, атаки и др.

В плане реализации концепции приемлемого риска все эксплуатанты ВС должны иметь СУБП с 01.01.2009 г. – по требованию ИКАО ^[1] и с 01.01.2010 – по требованию государственного полномочного органа России (Росавиации) ^[4].

Требования к СУБП эксплуатанта, сформулированные в 2006 году ИКАО, были продублированы в России в 2009 году ^{[4, 5]} без каких-либо рекомендаций или указаний, в отличие от стандартов безопасности IOSA, содержащих систематизированные требования, рекомендации, переходящие в требования по мере развития СУБП, и пояснения по их выполнению ^[6]. Более того, выполнение требования о постоянном совершенствовании СУБП и приданию этому процессу планового характера предусматривает Стратегия развития стандартов IOSA ^[7].

СУБП авиакомпании представляет собой упорядоченный подход к обеспечению заданного уровня БП, включающий необходимые организационные структуры, сферы ответственности, политику и процедуры (выделено автором) ^[2].

В SARPS достаточно полно определены требования и рекомендации, касающиеся организационных структур, сфер ответственности и политики, однако процедурынуждаются в разработке соответствующего методического обеспечения.

В силу неопределенности государственных требований к СУБП эксплуатанта ВС РФ, ведущие авиакомпании, стремясь соответствовать международным стандартам, разрабатывают и внедряют СУБП самостоятельно ^[8-11]. Поэтому внедряемые СУБП различаются параметрами управления (показателями уровня БП), процедурами и методическим обеспечением процессов управления БП. Обобщение передового опыта разработки, внедрения и совершенствования СУБП в ведущих авиакомпаниях, позволяет сформировать типовую СУБП эксплуатанта ВС, в которой систематизированы и представлены основные требуемые стандартами процедуры. В типовой СУБП сочетаются реактивный, проактивный и прогнозный подходы к процессу управления БП ^{[2, 6, 8, 12-14]}.

Функции СУБП:

- постоянный мониторинг и оценка показателей уровня БП, регулярная оценка достигнутого (текущего) уровня БП на фоне установленного (целевого) уровня;

- факторный анализ уровня БП, выявление (идентификация) факторов опасности;

- оценка рисков для БП;

- разработка и выполнение корректирующих действий по регулированию рисков, по поддержанию приемлемого уровня БП;

- периодическая оценка эффективности управления БП в авиакомпании;

- постоянное повышение общего уровня БП ВС авиакомпании.

Функции СУБП реализуются двумя контурами управления ^{[2, 6]}:

- управление рисками для БП;

- обеспечение («гарантии») БП.

Концептуальные рамки СУБП содержат четыре составных компонента: политика и цель в области БП, задачи СУБП; управление рисками для БП; обеспечение БП; популяризация вопросов БП. Перечисленные компоненты подлежат рассмотрению по элементам ^{[2, 4]}.

Политика в области БП, как совокупность принципов, принятых руководством для достижения целей, содержит обязательства и ответственность руководства авиакомпании. Оформляется отдельным документом или включается РУБП авиакомпании и находится в свободном доступе для всего персонала.

Общей целью авиакомпании в области БП является постоянное планомерное повышение уровня БП через достижение ежегодно повышаемого целевого уровня и удержание текущего уровня в пределах пороговых значений показателей БП.

Задачи, решаемые СУБП авиакомпании:

- реализация системного подхода к управлению безопасностью полетов в рамках системы управления авиакомпании;

- выполнение современных государственных и международных требований к эксплуатации ВС и подготовке персонала авиакомпании в области БП;

- обеспечение системного и факторного анализа информации по БП и полетных данных с целью выявления факторов опасности, оценка и регулирование рисков для БП;

- сбалансированное распределение обязанностей и ответственности между всеми участниками процесса в вопросах обеспечения БП;

- развитие методического обеспечения процедур по управлению БП в авиакомпании.

Основой эффективного функционирования СУБП является система документации, которая устанавливает взаимосвязь между процессами управления БП и другими функциями авиакомпании.

Документация по СУБП – совокупность документов, разрабатываемых в авиакомпании в рамках внедрения, функционирования и совершенствования СУБП.

Система документации состоит из компонентов: политика и цели авиакомпании в области БП, требования к СУБП, описание процессов и процедур, описание иерархии ответственности, обязанности и полномочия должностных лиц в отношении процессов и процедур, эффективность функционирования СУБП. Документом, регламентирующим функционирование СУБП, является РУБП авиакомпании, основные положения и содержание которого определяются рекомендациями методики ^[15] и РУБП ИКАО ^[2].

Координация действий на случай аварийной обстановки проводится в соответствии с Планом действий персонала авиакомпании в кризисных, чрезвычайных и аварийных ситуациях Планом предусматривается:

- определение обязанностей и ответственности руководителей и специалистов;

- распределение ответственности и обязанностей в аварийной обстановке;

- предоставление полномочий ключевому персоналу по принятию мер и выполнению предусмотренных мероприятий;

- координация действий по выходу из критического положения.

Цель контура управления рисками для БП в СУБП – минимизация риска, обусловленного влиянием совокупности факторов опасности и факторов их нейтрализации («барьеров»). Критериями управления являются уровни приемлемого риска ^[16-21].

Управление рисками для БП заключается в последовательном выполнении обязательных процедур:

- сбор и анализ данных о БП как о состоянии эксплуатируемой АТС;

- выявление факторов опасности;

- оценка риска для БП на предмет его приемлемости;

- воздействие на риск (при необходимости).

Сбор и анализ данных о безопасности полетов– необходимый для функционирования СУБП набор процедур, в который также входят: накопление, систематизация, обработка и документирование информации о прошлом, текущем и будущем состоянии эксплуатируемой АТС.

Сбор данных о БП выполняется через действующие процессы добровольных и обязательных сообщений, включая материалы расследования авиационных происшествий и инцидентов, материалы обработки полетной информации, результаты контрольных и инспекторских проверок, отчеты внешних и внутренних аудитов, сообщения от непосредственных участников производственного процесса, от потребителей и поставщиков авиационных услуг, результаты анкетирования и опросов, результаты мониторинга, статистического анализа и прогнозирования уровня БП, результаты оценивания эффективности СУБП. Сбор и анализ данных выполняется, как правило, в рамках единой информационной системы (ИС) СУБП.

Выявление факторов опасности.Фактор опасности (ФО) определяется как состояние или предмет, обладающий потенциальной возможностью нанести травму персоналу или пассажирам, причинить ущерб оборудованию или конструкциям, вызвать уничтожение материалов или понизить способность осуществлять предписанную функцию. Выявление ФО (существующих и потенциальных) основывается на использовании реагирующего, проактивного и прогностического методов сбора и анализа данных о состоянии эксплуатируемой АТС. Процедура выявления ФО распространяется на все виды деятельности, связанные с летной и технической эксплуатацией ВС. В обязательном порядке анализу подвергаются все авиационные события, а также выявленные нарушения и отклонения в производстве и обеспечении полетов.

Оценка рисков для безопасности полетов.Риск для БП определяется как оценка последствий проявления источников опасности, выраженная в виде сочетания вероятности (или возможности) проявления и серьезности последствий ^[22].

Процедура оценки риска включает идентификацию и анализ риска, оценивание его на предмет приемлемости.

Идентификация риска для БП – интерактивный процесс обнаружения, распознавания и описаниярисков, обусловленных проявлением выявленных ФО. Идентифицированные риски документируются в реестре рисков и контролируются.

Анализ риска – процесс понимания природы риска для БП и определения уровня риска. Анализ идентифицированного риска включает рассмотрение всех возможных причин и сценариев проявления ФО, соответствующие вероятные последствия.

Риски оцениваются как:

- недопустимые – неприемлемы ни при каких условиях, требуют незамедлительных мер по снижению с последующим контролем на предмет приемлемости;

- допустимые (условно приемлемые)- оцененные в зоне допустимых рисков, приемлемы при условии, что в авиакомпании реализуются адекватные компенсационные меры. Риски, оцененные первоначально, как недопустимые, могут быть снижены и перемещены в зону допустимых при условии, что будут контролироваться и регулироваться адекватными компенсационными мерами;

- приемлемые, которые не требуют никаких действий, но контролируемы.

Наиболее предпочтительными являются количественные методы оценки уровня риска для БП (статистические и/или экспертные), позволяющие использовать матрицу рисков для оценивания их на предмет приемлемости.

Воздействие на риск выполняется, когда риски оцениваются как недопустимые или условно приемлемые, они подлежат дополнительному факторному анализу с целью выявления «тонких звеньев» в эксплуатируемой АТС, последующей разработки и выполнения адекватных мер по снижению рисков. Эффективность мер по снижению риска обеспечивается их направленностью на укрепление наиболее «тонких звеньев», поэтому зависит, в первую очередь, от глубины и качества выполнения факторного анализа. Разрабатываемые меры желательно предварительно ранжировать по критерию их эффективности ^[23-25].

Эффективность воздействия на риск обязательно контролируется по динамике риска в зону приемлемости в результате выполнения предпринимаемых воздействий.

Цель контура обеспечения БП в СУБП – минимизация количества авиационных событий, обусловленных несоблюдением установленных норм и правил безопасности. Критерии – прогрессивные целевые уровни БП в авиакомпании, устанавливаемые ежегодно. Принцип управления – предотвращение авиационных происшествий через снижение частоты инцидентов.

Основные процедуры контура обеспечения БП: контроль уровня БП и оценка эффективности СУБП.

Контроль уровня безопасности полетовосуществляется по количественным показателям БП, которыми являются относительные показатели: частота инцидентов (т.е. количество инцидентов на 1000 полетов или часов, согласно рекомендации РУБП ИКАО ^[2]) и оценка вероятности авиакатастрофы (вычисляется по совокупности имевших место событий с учетом их тяжести и причинных факторов ^[26]).

Реагирующий подход реализуется анализом причин авиационных событий и отработкой мер по их предупреждению в будущем ^[27].

Проактивный подход реализуется выявлением отклонений (нарушений) от требований стандартов с оперативной разработкой и реализацией управленческих воздействий по устранению отклонений до того, как они проявятся через авиационные события.

Прогнозный подход реализуется прогнозированием частоты инцидентов и вероятности катастрофы, выявлением и анализом опасных тенденций по всей совокупности статистической информации ^[28-30].

Текущий уровень БП подлежит регулярному оцениванию при мониторинге состояния АТС с использованием соответствующего методического обеспечения ^[26].

Оценка эффективности СУБПвыполняется при мониторинге:

- в авиакомпании – по общим показателям БП;

- в структурных подразделениях – по частным показателям (по производным от общих, в том числе по показателям дифференцированного оценивания уровня БП).

Оценивается степень соответствия уровня БП целевому уровню и частоте выхода текущего уровня БП за пороговые уровни (+σ, +2σ, +3σ) в течение года.

Эффективность СУБП оценивается ежеквартально, при необходимости корректируется Программа развития СУБП на год (рекомендация IOSA ^[6])

Результаты контроля уровня БП и оценки эффективности СУБП обрабатываются ежемесячно и используются в ежеквартальных, полугодовых и годовых анализах.

Позитивная культура безопасностиявляется необходимым условием эффективного функционирования СУБП, поскольку представляет собой совокупность ценностей, убеждений, привычек поведения, основывающихся на осознании ответственности персонала за свои действия и на учете возможных последствий.

Каждый сотрудник авиакомпании должен понимать свою роль в процессе управления БП и осознавать, что преступно не только любое нарушение требований нормативных документов, но и замалчивание о таких нарушениях.

Специалисты, участвующие в организации, обеспечении и выполнении полётов, должны быть уверены, что любые выявленные несоответствия или ФО будут подвержены глубокому анализу с выявлением и устранением причин, а риски будут минимизированы ^{[13, 31, 32]}. Особое значение имеет система добровольных сообщений, основанная на «некарательной» производственной среде, в которой персонал абсолютно уверен, что незаслуженного наказания не последует. «Некарательная» производственная среда не является синонимом вседозволенности и безответственности или полного отказа от наказаний, но гарантирует их обоснованное и справедливое применение. Наказание за ошибочное действие исключается. Карательная практика применяется только к нарушителям.

Подготовка персонала в области безопасности полетов – требование, распространяющееся на весь персонал авиакомпании. Объем, тематика и уровни подготовки регламентируются корпоративной Программой подготовки персонала в области управления БП (требование IOSA, вступило в действие с 1.09.2015 ^[6]).

Цель обучения: получение необходимого объема знаний и навыков в области системного управления БП в авиакомпании для:

- формирования общего (единого) представления о СУБП авиакомпании;

- понимания роли и места каждого участника процесса управления БП;

– умения использовать возможности СУБП в повседневной деятельности структурных подразделений;

– активного участия в развитии СУБП авиакомпании и поставщиков услуг.

Обучение включает в себя специализированную подготовку в области управления БП, основанную на тематических планах, разработанных отдельно для каждой категории персонала (сферы деятельности и выполняемых функций).

Типовая Программа подготовки персонала в области управления БП и организация внутреннего обучения заслуживают отдельного рассмотрения.

Персонал авиакомпании, на который распространяются сертификационные требования в области БП, проходит обучение в соответствующих образовательных учреждениях.

Обмен и управление информацией о безопасности полетоввыполняется в рамках ИС СУБП авиакомпании, в общую базу данных которой включаются:

а) результаты анализа материалов расследования авиационных событий;

б) добровольные сообщения;

в) результаты поддержания летной годности;

г) результаты контроля эксплуатационных характеристик;

д) результаты анализа рисков для БП;

е) результаты аудитов и проверок;

ж) информация внутренних (корпоративных) бюллетеней по БП;

з) аналитические материалы по идентифицируемым и анализируемым ФО.

ИС СУБП находится в общем доступе, постоянно совершенствуется и дополняется аналитическими функциями по мере совершенствования СУБП авиакомпании ^{[25, 33]}.

Типовая СУБП сформирована на опыте разработки, внедрения и развития корпоративных СУБП в трех ведущих авиакомпаниях России, в которых работал автор в период 2006-2015 г.г., и может быть положена в основу СУБП эксплуатанта ВС, как самолетов, так и вертолетов. Учтенные в типовой СУБП требования стандартов (международных и государственных), результаты проведенных исследований, разработанное и внедренное методическое обеспечение процедур по управлению уровнем БП, способствовали успешному прохождению авиакомпаниями-членами IATA периодических аудитов по развивающимся стандартам эксплуатационной безопасности IOSA ^{[6, 7]} и достижению передового уровня БП не только в России, но и в мире.

Разработанная СУБП обеспечивает ее функционирование в соответствии с SARPs ^{[1, 2]}, стандартами безопасности IOSA ^{[6, 7]}, Федеральными Авиационными Правилами ^{[4, 5, 34]} и предусматривает полное выполнение процедур по реализации Постановления Правительства РФ «О порядке разработки и применения СУБП воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов» ^[22].