Permissibility of on-the-job medical treatment in the light of the principle of patient's rights priority

Оказание медицинских услуг в офисе отвечает современным потребностям населения. Именно поэтому на практике соответствующие услуги широко рекламируются и предлагаются гражданам. В то же время руководители некоторых медицинских организаций выражают опасения, связанные с допустимостью подобных действий. Для ответа на данный вопрос следует детально рассмотреть применимое законодательство и подзаконные нормативные правовые акты, а также проанализировать возможность привлечения медицинской организации и медицинских работников к административной и уголовной ответственности ^[6].

Часть 1 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья) устанавливает, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

Место оказания медицинской помощи как часть условий ее оказания. Часть 3 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья устанавливает, что медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

- вне медицинской организации (п. 1);

- амбулаторно (п. 2);

- в дневном стационаре (п. 3);

- стационарно (п. 4).

Вызов медицинского работника для оказания медицинских услуг возможен в случаях, предусмотренных п. 1 и 2.

Пункт 1 ч. 3 ст. 32 Закона об основах охраны здоровья подразумевает закрытый перечень мест оказания медицинской помощи вне медицинской организации: по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации.

Пункт 2 ч. 3 ст. 32 Закона об основах охраны здоровья предусматривает открытый перечень возможных мест оказания помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому при вызове медицинского работника. При этом под амбулаторными условиями понимаются условия, не предусматривающие круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Таким образом, Закон об основах охраны здоровья не исключает возможности оказания медицинской помощи при вызове медицинского работника в иные помещения, в том числе в офис.

Условия оказания медицинской помощи в зависимости от ее вида и формы ее оказания. Закон об основах охраны здоровья регламентирует условия оказания медицинской помощи в зависимости от ее вида и формы.

Согласно части 2 ст. 32 Закона об основах охраны здоровья к видам медицинской помощи относятся:

- первичная медико-санитарная помощь;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

- паллиативная медицинская помощь.

Часть 4 ст. 32 устанавливает, что формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно части 1 ст. 33 первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Части 3-5 статьи 33 закрепляет разделение первичной медико-санитарной помощи на доврачебную, врачебную и специализированную. Согласно ч. 6 ст. 33 первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Часть 1 ст. 34 устанавливает, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Согласно ч. 2 ст. 34 специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно части 1 ст. 35 скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Ч. 2 ст. 35 устанавливает, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

Часть 1 ст. 36 предусматривает, что паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Согласно ч. 2 ст. 36 паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Порядок допуска к занятию медицинской деятельностью. Согласно п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее – Закон о лицензировании) в соответствии с данным Федеральным законом лицензированию подлежит медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Критерии построения перечня медицинских услуг, подлежащих лицензированию. Согласно Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденному Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 (далее – Положение о лицензировании медицинской деятельности) «медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

Приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности включает в себя перечень услуг (работ), представляющих собой а) определенную отрасль медицины (например, услуги по неврологии, кардиологии); б) определенную совокупность действий, в частности, экспертизу (например, услуги по экспертизе временной нетрудоспособности, экспертизе качества медицинской помощи); в) совокупность услуг в определенной отрасли деятельности (например, водолазная медицина); г) совокупность действий по оказанию медицинской помощи в конкретных условиях. При этом амбулаторные условия оказания медицинских услуг упоминаются в тексте Приложения к Положению о лицензировании медицинской деятельности два раза: устанавливаются требования по лицензированию однородной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы и комплексной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы; стационарные условия также упомянуты два раза: отдельная лицензия требуется на осуществление однородной стационарной судебно-психиатрической экспертизы и комплексной стационарной судебно-психиатрической экспертизы (психолого-психиатрической, сексолого-психиатрической). Лицензирование остальных услуг по перечню не ставится в зависимости от условий оказания медицинской помощи.

Требования к осуществлению медицинской деятельности. Перечни услуг (работ), которые могут организовываться и выполняться медицинскими организациями в зависимости от вида медицинской помощи и условий ее оказания содержатся в Приказе Минздрава России от 11 марта 2013 г. № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях» (далее – Приказ № 121н).

Подпункты 1,2,4 п. 2 Приказа № 121н устанавливают виды работ (услуг), которые организуются и выполняются при оказании: а) первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях; б) первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях; в) первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.

Подпункты 3,4 п. 4 Приказа № 121н предусматривает виды работ (услуг), которые организуются и выполняются при оказании: а) скорой медицинской помощи в амбулаторных условиях; б) скорой специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Подпункт 1 п. 5 Приказа № 121н закрепляет аналогичный перечень для

оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, а пп. 3 п. 7 – для проведения медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз.

Согласно п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности одним из лицензионных требований является соблюдение порядков оказания медицинской помощи. Последние могут содержать указания на условия оказания такой помощи.

Например, согласно п. 5 Порядка организации медицинской реабилитации, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н, медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:

а) амбулаторно;

б) в дневном стационаре;

в) стационарно.

Заключение договора об оказании медицинских услуг с выездом медицинского работника в офис организации. Согласно Постановлению Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (далее – Правила предоставления платных медицинских услуг) платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке (п. 3) ^[1;2;3;9;10].

При предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации (п. 9).

Согласно п. 17 Правил предоставления платных медицинских услуг договор на оказание таких услуг должен содержать:

- сведения об исполнителе;

- фамилию, имя и отчество, адрес и телефон потребителя;

- перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором;

- стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты;

- условия и сроки предоставления платных медицинских услуг;

- должность, фамилию, имя, отчество лица, заключающего договор от имени исполнителя, и его подпись, фамилию, имя, отчество потребителя и его подпись;

- ответственность сторон за невыполнение условий договора;

- порядок изменения и расторжения договора;

- иные условия, определяемые по соглашению сторон.

Согласно п. 1 статьи 422 Гражданского кодекса РФ договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

Как уже было сказано выше, Закон об основах охраны здоровья не содержит запрета на предоставление медицинских услуг с выездом медицинского работника в офис. Выезд в офис представляет собой не оказание медицинской услуги, а условие оказания медицинской услуги определенного вида в определенной форме. Оказание подобной услуги следует считать оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях. Таким образом, в договоре следует отдельно оговорить возможность выезда медицинского работника для оказания конкретных медицинских услуг.

Часть 2 ст. 14.1 Кодекса РФ об административных правонарушениях (далее – КоАП РФ) предусматривает ответственность за осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (такая лицензия) обязательно (обязательна).

Статья 235 Уголовного кодекса РФ (далее – УК РФ) предусматривает ответственность за осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека или смерть человека ^[5].

При условии извлечения дохода в крупном размере или причинения крупного ущерба ответственность может наступать по ст. 171 УК РФ за незаконное предпринимательство ^{[4, c. 527-533]}.

При этом следует учитывать, что Положение о лицензировании медицинской деятельности предусматривает иные критерии разделения медицинских услуг (работ) на виды, нежели условия их оказания. Выше было отмечено, что об условиях оказания услуг упоминается лишь в требовании о лицензировании однородной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы, комплексной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы, однородной стационарной судебно-психиатрической экспертизы, комплексной стационарной судебно-психиатрической экспертизы (психолого-психиатрической, сексолого-психиатрической).

Во всех остальных случаях субъект, имеющий лицензию на осуществление какого-либо вида медицинских услуг, согласно Приложению к Положению о лицензировании медицинской деятельности (например, услуг по кардиологии, по медицинскому массажу и т.п.), не подлежит уголовной или административной ответственности по вышеперечисленным статьям, даже если в его деятельности имеют место иные нарушения нормативных правовых актов.

В то же время согласно частям 3 и 4 ст. 14.1 КоАП РФ административная ответственность наступает за осуществление предпринимательской деятельности с нарушением условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), а также с грубым нарушением таких условий.

Лицензионные требования установлены п. 4 и 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности. Согласно п. 6 под грубым нарушением лицензионных требований понимается невыполнение п. 4 и пп. «а», «б» и «в(1)» пункта 5 Положения, повлекшее за собой последствия, установленные ч. 11 ст. 19 Закона о лицензировании, то есть:

1) возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера;

2) человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

В связи с этим необходимо учитывать, что условие о вызове медицинского работника в офис указывается в договоре об оказании медицинских услуг и может применяться только к тем услугам, на которые: а) у медицинской организации имеется лицензия; б) которые могут осуществляться амбулаторно согласно Закону об основах охраны здоровья, Приказу № 121н, а также принятым порядкам осуществления медицинской помощи отдельных видов.

Например, согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее – Приказ № 543н) первичная медико-санитарная помощь может оказываться амбулаторно, в том числе при посещении медицинским работником пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (пп. 1 п. 7). Подчеркнем, что место посещения пациента не уточняется. Действие Приказа распространяется, в частности, на организации частной системы здравоохранения, в том числе индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Учитывая возможность применения ст. 238 УК РФ в части выполнения работ или оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей ^{[7, c. 143-146]}, требуется соблюдение установленных нормативными правовыми актами требований, порядков и стандартов ^[8] осуществления медицинской помощи определенного вида, а также соблюдение общепризнанных в медицинском сообществе правил диагностики и лечения заболеваний, которые также признаются правоприменительной практикой обязательными. При этом помещение, где оказывается медицинская услуга, должно быть пригодно к ее оказанию согласно нормативным требованиям.

Пункт 2 ст. 4 Закона об основах охраны здоровья устанавливает приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи как один из основных принципов охраны здоровья. Вызов врача в офис, то есть в то место, где может быть оказана медицинская помощь наиболее удобно для потребителя, соответствует данному принципу. Ключевым условием в данном случае должна выступать возможность организовать оказание медицинской помощи надлежащим образом. Следует опираться на тот факт, что оказание медицинской помощи в офисе не отличается от оказания такой помощи на дому и представляет собой оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Возможно применение по аналогии правовой позиции, выраженной в п. 22 Приказа № 543н: «для оказания медицинской помощи больным с острыми хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной медицинской помощи в медицинскую организацию, может организовываться стационар на дому при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому». Данный Приказ фактически расширяет понятие дневного стационара, используя принцип приоритета интересов пациента, что может быть использовано и применительно к амбулаторным условиям оказания медицинской помощи при выезде медицинского работника в офис.

При этом необходимо отметить, что не следует оформлять услугу как ведение приема на территории офиса организации, так как данная формулировка может привести к тому, что офис организации будет рассматриваться как здание для выполнения медицинских услуг, которое принадлежит медицинской организации на законном основании и должно соответствовать установленным требованиям (п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности). Вызов же врача на дом (по аналогии – в офис) не требует соблюдения подобных требований.